Prostatakrebs

Prostatakrebs (Prostatakarzinom, PCA): Bösartiger Tumor der Prostata (Vorsteherdrüse); die häufigste Krebserkrankung beim Mann – bei jedem zehnten Mann wird im Laufe seines Lebens Prostatakrebs diagnostiziert – und die dritthäufigste Krebstodesursache. Die zunehmende Häufigkeit ist Folge der alternden Bevölkerung – es erkranken vor allem Männer zwischen 60 und 80 Jahren – und der verbesserten Früherkennung. Bei vielen vornehmlich älteren Patienten wächst der Krebs aber sehr langsam, sodass der Betroffene gar nicht am Prostatakrebs selbst stirbt – selbst dann nicht, wenn dieser unbehandelt bleibt.

Manchmal verursacht der Krebs zu Lebzeiten keinerlei Beschwerden und wird erst nach dem Tod bei einer Obduktion festgestellt; der Mediziner spricht dann von einem latenten Prostatakarzinom.

Je nach Krankheitsstadium und Patientenwunsch gibt es verschiedene therapeutische Optionen wie Watchful Waiting, Bestrahlung der Prostata, radikale Entfernung der Prostata sowie Hormon- und Chemotherapie. Ist der Tumor auf die Prostata begrenzt, ist der Krebs meist heilbar. Bei Fernmetastasen ist die Prognose jedoch schlecht, die 10-Jahres-Überlebenszeit beträgt nur 10 %.

Symptome und Leitbeschwerden

• Häufigeres Wasserlassen
• Abschwächung des Urinstrahls bis hin zum Harnverhalt (Unmöglichkeit des Wasserlassens)
• Blutbeimengungen zum Sperma oder Urin
• In fortgeschrittenen Stadien Rückenschmerzen, Knochenschmerzen, Müdigkeit und Gewichtsverlust
• Inkontinenz und Impotenz bei Wachstum des Tumors in Schließmuskel und Nerven.

Wann zum Arzt

Sofort bei

• Harnverhalt, stark blutigem Urin und Nierenschmerzen in Verbindung mit Fieber.

In den nächsten Tagen, wenn

• die genannten Beschwerden weniger stark ausgeprägt sind.

Die Erkrankung

Prostatakrebs entsteht zu etwa 85 % in den äußeren Anteilen der Prostatadrüsen und wächst im Verlauf über die Kapsel der Prostata hinaus. Schreitet das Krebswachstum weiter voran, kommt es zur Metastasierung: Zuerst bilden sich Metastasen in den Lymphknoten des Beckens, dann entlang der Bauchschlagader. Wenn die Krebszellen bereits in den Blutkreislauf eingebrochen sind, besiedeln sie Knochen, vor allem von Wirbelsäule und Becken, und schließlich auch Organe wie Lunge oder Leber.

Risikofaktoren

Prostatakrebs kann familiär gehäuft auftreten, sodass für die männlichen Verwandten eines betroffenen Familienmitglieds ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko besteht. Mittlerweile ist eine Vielzahl an genetischen Veränderungen bekannt, die das Risiko entscheidend beeinflussen, an Prostatakrebs zu erkranken.

Zu weiteren Risikofaktoren zählen wahrscheinlich sexuelle Enthaltsamkeit (genauer gesagt, seltene Ejakulationen), eine Schwermetallbelastung z. B. mit Cadmium und eine Behandlung mit Testosteron. Letztere kann zwar keinen neuen Krebs auslösen, doch werden dadurch auch kleinste, bereits vorhandene Krebszellen zum Wachstum angeregt.

Insgesamt haben jüngere Männer eher aggressive Tumorformen (kann nach der Gewebeentnahme vom Pathologen beurteilt werden), ältere im Schnitt eher langsam wachsende Tumoren.

Diagnosesicherung

Der Prostatakrebs wird idealerweise im Rahmen der "Vorsorgeuntersuchung" in frühen Stadien ertastet. Da diese Untersuchung nur von etwa einem Fünftel der Männer wahrgenommen wird, wird die Diagnose nicht selten verschleppt.

Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung für Männer ab dem 45. Lebensjahr tastet der Arzt bei der digitalen rektalen Untersuchung die Prostata auf verhärtete Anteile ab. Bei etwaigen Verhärtungen stellt er fest, ob der Krebs bereits über die Prostatakapsel hinausgewachsen ist. Ergänzend führt er einen Transrektalen Ultraschall (TRUS) durch, um genauer beurteilen zu können, ob der Prostatakrebs bereits über die Vorsteherdrüse hinausgewachsen ist.

Liegt der Verdacht auf Prostatakrebs vor, lässt der Arzt die PSA-Werte im Blut bestimmen. Die Kosten für die PSA-Bestimmung werden dann von den Krankenkassen übernommen (ebenso bei der Nachsorge). Nur die PSA-Bestimmung ohne Krebs-Verdacht ist eine IGeL-Leistung – zu Recht, weil sie in ihrer Sinnhaftigkeit wissenschaftlich umstritten ist.

Beweisend für einen Prostatakrebs ist in aller Regel die Prostatastanzbiopsie. Sie gibt Aufschluss darüber, ob tatsächlich ein Krebs vorliegt und wie aggressiv und ausgedehnt er ist. Aktuell empfehlen Experten die Entnahme von 10–12 Gewebeproben in der Erstbiopsie. Danach erhöht eine so genannte Sättigungsbiopsie mit etwa 20 Gewebeproben die Chance, einen möglichen Prostatakrebs zu entdecken.

Werden in der Stanzbiopsie keine Krebszellen festgestellt, aber es besteht weiterhin der Verdacht auf ein Prostatakarzinom, wird eine spezielle MRT-Untersuchung der Prostata (Multiparameter-MRT) empfohlen. Diese kann auffällige Areale der Prostata aufzeigen, aus denen gezielt Biopsien entnommen werden.

Steht die Diagnose "Prostatakrebs" fest, wird die Ausdehnung des Tumors ermittelt, es erfolgt das sog. Staging. Dafür werden zunächst die schon vorhandenen Ergebnisse von DRU, PSA-Wert, TRUS und Stanzbiopsie begutachtet und ein Risikowert ermittelt.

Handelt es sich um ein frühes Tumorstadium mit geringem Risikowert, folgen keine weiteren Untersuchungen vor der Therapie.

Ist der Tumor jedoch schon fortgeschritten und zeigt einen hohen Risikowert, wird das Staging erweitert. Mit einer Skelettszintigrafie, bei der eine schwach radioaktive Substanz in eine Armvene gespritzt wird, untersuchen die Ärzte die Knochen auf vorhandene Metastasen. CT oder MRT-Untersuchungen des Beckens geben Aufschluss über eine eventuelle Tumorabsiedlung in die Lymphknoten.

Problematisch beim Prostatakrebs ist, dass erst nach einer radikalen Prostatektomie anhand des entfernten Gewebes die genaue Ausdehnung des Krebses ermittelt werden kann. Die diagnostischen Verfahren vor der Operation erlauben nur eine Abschätzung der Tumorgröße und somit des Krebsstadiums.

Behandlung

Die Behandlungsoptionen beim Prostatakrebs sind unterschiedlich effektiv und haben verschiedene Auswirkungen auf die Lebensqualität. Welches Verfahren für den Betroffenen sinnvoll ist, wägen Arzt und Patient gemeinsam ab. Entscheidende Faktoren für die Auswahl der Therapie sind:

• Krebsart und Tumorstadium
• Vorhandensein von Metastasen
• Alter des Patienten und tumorunabhängige Lebenserwartung
• Begleiterkrankungen
• Patientenwunsch.

Folgende therapeutische Strategien/Verfahren stehen zur Verfügung (Erklärung zu den einzelnen Verfahren siehe unten):

• Prostatakrebs ohne Metastasen
• Aktive Überwachung
• Radikale Prostatektomie, d. h. die operative komplette Entfernung von Prostata und Samenblasen (radikale Prostataentfernung)
• Externe Bestrahlung
• Brachytherapie (interne Bestrahlung)
• Hormonentzugstherapie.
• Prostatakrebs mit Fernmetastasen und einer tumorunabhängigen Lebenserwartung < 10 Jahren

• Watchful Waiting
• Hormonentzugstherapie / Chemotherapie
• Palliative Behandlung von Beschwerden wie z. B. Knochenschmerzen.

Therapiestrategien beim Prostatakrebs

Watchful Waiting. Diese Strategie ist für Patienten geeignet, die eine tumorunabhängige Lebenserwartung von unter 10 Jahren haben. Das Alter und die Nebenerkrankungen stellen dabei ein höheres Gesundheitsrisiko dar, als der Prostatakrebs selbst.

Treten Beschwerden durch den Krebs auf, werden die Patienten palliativ therapiert, evtl. auch mit einer Hormontherapie. Oberstes Ziel ist der Erhalt der Lebensqualität, auf das meist nicht mehr erreichbare Ziel einer vollständigen Heilung wird verzichtet. Eine belastende invasive Therapie mit Operation oder Bestrahlung wird deshalb in der Regel vermieden. Beim Watchful Waiting reichen halbjährliche Routineuntersuchungen aus.

Aktive Überwachung (Active Surveillance). Eine Aktive Überwachung kommt ebenfalls vor allem bei einem lokal begrenzten, langsam wachsenden Krebs im Frühstadium in Betracht. Dabei wird zunächst abgewartet und die invasive Behandlung aufgeschoben. Erst wenn der Tumor stark fortschreitet oder Beschwerden hervorruft, leitet der Arzt eine Operation oder Strahlentherapie ein. Ziel der aktiven Überwachung ist auch hier, eine unnötige Behandlung zu vermeiden und die Lebensqualität des Patienten möglichst lange zu erhalten.

Radikale Prostatektomie. Sie erfolgt meist über einen Unterbauchschnitt (Radikale retropubische Prostatektomie), seltener über einen Schnitt am Damm (Radikale perineale Prostatektomie). Zuerst werden die Lymphknoten entlang der Blutgefäße des Beckens entfernt. Der Pathologe untersucht die entnommenen Lymphknoten noch während der Operation (etwa in einer Schnellschnittuntersuchung). Auch laparoskopische (sog. "Schlüsselloch-Technik") oder robotisch-assistierte Verfahren werden genutzt.

• Sind die Lymphknoten krebsfrei oder nur von wenigen Krebszellen befallen, wird die Operation planmäßig durchgeführt, das heißt die Prostata sowie ein Teil der Harnröhre und beide Samenblasen werden entfernt und die Samenleiter auf beiden Seiten unterbunden. Anschließend wird die Harnblase wieder verschlossen und mit der restlichen Harnröhre vernäht. Um die Naht zu stabilisieren, wird für etwa 5–10 Tage ein transurethraler Katheter in die Blase eingelegt.
• Sind die Lymphknoten ausgedehnt von Krebszellen befallen, wird die Operation abgebrochen oder beim im CT erhobenen Befund gar nicht erst durchgeführt, da der Krebs durch die Operation nicht zu heilen ist. In diesem Fall schließt sich die Hormonentzugstherapie an.

Wurde die Prostata komplett entfernt, liegt das endgültige Ergebnis der Gewebeuntersuchung wenige Tage nach dem Eingriff vor. In einigen Fällen stellt der Pathologe fest, dass die Krebszellen nicht mehr nur auf die Prostata begrenzt waren, sondern bereits über die Prostatakapsel hinaus gewachsen sind (lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom). In diesem Fall wird zur Sicherheit einige Wochen nach der Operation eine zusätzliche Bestrahlung empfohlen. Alternativ wird abgewartet und erst mit einer zusätzlichen Therapie begonnen, wenn der PSA-Wert ansteigt. Außerdem wird die Bestrahlung empfohlen, wenn sich in der Gewebeuntersuchung zeigt, dass das Prostatakarzinom in der Operation nicht komplett entfernt wurde (sog. R1-Resektion).

• Komplikationen. Die Heilungsraten nach der Radikalen Prostatektomie sind gut, doch drohen Spätfolgen, so bei ~ 70 % Impotenz und bei ~ 7 % eine Harninkontinenz. Versucht der Chirurg bei der Operation, die sehr nah an der Prostata liegenden "Erektionsnerven" zu schonen, so bleibt die Potenz des Patienten zwar häufiger erhalten – jedoch können dadurch Tumorreste im Körper verbleiben, und es droht ein erneutes Krebswachstum.
• Die mögliche Harninkontinenz ergibt sich aus der Operationsmethode, bei der der innere Blasenschließmuskel mitentfernt wird, der beim Mann normalerweise zusammen mit dem äußeren Blasenschließmuskel den Urin zurückhält. Um der Inkontinenz entgegenzusteuern, muss nun der äußere Schließmuskel gezielt durch Beckenbodengymnastik gekräftigt werden. Dennoch bleibt manchmal eine geringfügige Inkontinenz dauerhaft bestehen. Umso wichtiger ist es, dass unmittelbar, nachdem der transurethrale Katheter entfernt wurde, mit dem Beckenbodentraining unter ausführlicher Anleitung begonnen wird. Diese Aufgabe übernehmen meist Physiotherapeuten noch während des stationären Krankenhausaufenthalts. Danach ist in jedem Fall eine Anschlussheilbehandlung ("Kur") empfehlenswert: Hier hat der Patient bewusst Zeit zum Üben und ist unter der professionellen Anleitung auch konsequenter und motivierter.
• Durch die Entfernung von Prostata, Samenblasen und Anteilen der Samenleiter sind die Patienten nach der Operation zeugungsunfähig.

Externe Strahlentherapie. Hier wird die Prostata in mehreren Sitzungen mit jeweils 1,8–2 Gy bestrahlt bis die nötige Gesamtdosis von 74–80 Gy erreicht ist. Zum Schutz der Harnblase sollte diese während der Bestrahlung gefüllt sein. Durch die genaue Planung der Strahlungsverteilung versuchen die Ärzte, sensible Strukturen wie die Harnröhre, den Enddarm oder die Nerven für die Erektion zu schonen. Trotzdem entwickeln etwa 60 % der Betroffenen etwa 2 Jahre nach der Bestrahlung eine erektile Dysfunktion. Bei sehr aggressiven Tumoren empfehlen die Ärzte häufig eine begleitende Hormontherapie.

Brachytherapie. Bei wenig aggressiven Tumoren wird zunehmend eine schonende Form der Bestrahlung, die so genannte Brachytherapie (Strahlentherapie von innen) eingesetzt. Unter Narkose und meist ambulant wird dabei die Prostata mit reiskorngroßen, radioaktiven Zylindern gespickt. Vorteile dieser Methode sind, dass die Bestrahlung gezielt von innen erfolgt, das umliegende Gewebe geschont wird und nur bei etwa 20–30 % der behandelten Patienten eine Impotenz auftritt.

• Komplikationen von externer und interner Strahlentherapie. Bei großen und aggressiven Tumoren, die eine höhere Strahlendosis erfordern, häufen sich bei der Brachytherapie wie auch bei der konventionellen Bestrahlung Nebenwirkungen wie chronische Darmentzündungen mit schmerzhaften Durchfällen, schmerzhafte abakterielle Blasenentzündungen (Strahlenblase) und erhöhtes Risiko für das Auftreten von Blasenkrebs.

Hormonentzugstherapie. In fortgeschrittenen Krebsstadien, wenn Metastasen bereits in Lymphknoten, Knochen oder inneren Organen vorliegen und wenn die radikale Prostatektomie nicht durchgeführt wurde, empfehlen die Ärzte eine Hormonentzugstherapie (Antiandrogene Therapie, chemische Kastration). Dabei wird die Ausschüttung des männlichen Geschlechtshormons Testosteron blockiert, um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Dies gelingt durch verschiedene Medikamente, welche die Ausschüttung oder die Wirkung des Testosterons blockieren (chemische Kastration). Alternativ werden in seltenen Fällen die Hoden entfernt, die für die Testosteronproduktion zuständig sind (operative Kastration).

Eingesetzt werden dabei beispielsweise Antihormone, sogenannte GnRH-Analoga (LHRH-Analoga): Sie wirken auf das Gehirn und unterdrücken das für die Testosteronausschüttung zuständige Hormon GnRH, und werden dem Patienten alle drei Monate ins Bauchfettgewebe gespritzt. Alternativ wird das Hodengewebe, das für die Testosteronproduktion zuständig ist, operativ aus dem Hodensack geschält (operative Kastration durch beidseitige Orchiektomie).

Nebenwirkungen der Hormonentzugstherapie. Als Nebenwirkungen treten oft – ähnlich den Wechseljahrbeschwerden der Frau – Hitzewallungen, Stimmungsschwankungen und Müdigkeit auf. Des Weiteren kommt es zu verminderter Erektionsfähigkeit und Libido, Wachstum der Brustdrüsen (Gynäkomastie), Osteoporose und zu psychischen Auffälligkeiten, z. B. Depressionen. Die Krebszellen passen sich in vielen Fällen nach einigen Jahren an die veränderte Hormonsituation an und wachsen wieder – der Tumor wird "hormontaub" (sog. kastrationsresistentes Prostatakarzinom). Das Fortschreiten der Erkrankung wird dann durch die Umstellung der Hormontherapie, das Verwenden weiterer Medikamente mit Wirkung auf den Testosteronhaushalt und die Chemotherapie verlangsamt.

Chemotherapie. Die Chemotherapie wird beim metastasierten Prostatakrebs oft mit der Hormontherapie kombiniert. Außerdem setzten die Ärzte sie ein, wenn die Hormontherapie nicht oder nicht mehr wirkt. Zu den verwendeten Präparaten gehören vor allem Docetaxel.

Palliative (lindernde) Therapie. Erschwert der unheilbare und fortschreitend wachsende Prostatakrebs das Wasserlassen, können wie bei der Prostatavergrößerung die störenden Prostataanteile durch die Harnröhre entfernt werden (palliative TUR-P). Palliativ können auch Chemotherapie und Bestrahlung angewandt werden, z. B. wenn sich Metastasen im Skelett gebildet haben, wodurch das Tumorwachstum so weit wie möglich gestoppt wird. Zusätzlich eingenommene Biphosphonate helfen, die Knochen zu stabilisieren.

Prognose

Ist der Tumor nur auf die Prostata begrenzt, gelingt meist die Heilung. Sind zusätzlich die Samenblasen befallen, beträgt die 10-Jahres-Überlebensrate immerhin noch 85 %, bei Lymphknotenbefall 55 %. Liegen bereits Metastasen außerhalb der Lymphknoten vor, beträgt sie nur noch ~ 7 %.

Neueren Erkenntnissen zufolge verbessert sich die Prognose, wenn Patienten zusätzlich zur Standardtherapie Acetylsalicylsäure einnehmen – den Wirkstoff in Aspirin®. Demnach sank durch Aspirin® das Sterberisiko von 10 % auf 4 %. Bevor diese Behandlung allerdings künftiger Therapiestandard werden kann, sind noch weitere Studien notwendig.

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Komplementärmedizin

Naturheilkundliche Behandlungsalternativen für Krebs sind ausführlich an anderer Stelle beschrieben. Die dort gegebene Empfehlung, dass die (schulmedizinische) Diagnose und Ersttherapie des Krebses auf keinen Fall verschleppt werden und naturheilkundliche Therapien nur ergänzend (komplementär) erfolgen sollen, gilt ohne Einschränkung auch für den Prostatakrebs.

Prävention und Früherkennung

Aufgrund vieler Studien (z. B. von Moyad oder Deprimos) wird verschiedenen pflanzlichen Stoffen eine schützende Rolle vor Prostatakrebs zugeschrieben. Demnach ist die beste Vorbeugung vor Krebs eine ausgewogene Ernährung mit wenig Fleisch, dafür reichlich Sojaprodukten und pflanzlichen Fetten (die überwiegend z. B. Olivenöl statt Butter verwendet), viel Obst und Gemüse. Auch ein Glas Rotwein pro Tag soll durch die enthaltenen Antioxidanzien vor Prostatakrebs schützen. Hinweisen zufolge setzen auch die Spurenelemente Zink und Selen das Krebsrisiko herab.

Früherkennung. Aufgrund der Häufigkeit des Prostatakrebses sollte die Prostata vorsorglich im Rahmen der gesetzlichen Vorsorgeprogramme ab dem 45. Lebensjahr einmal jährlich per Tastuntersuchung gecheckt werden, um Gewebeveränderungen möglichst früh zu erkennen – leider nehmen bisher nur 20 % der Männer diese Möglichkeit der Krebsfrüherkennung wahr. Ein erhöhtes Risiko für Prostatakrebs haben Männer, deren Vater, Bruder, Onkel oder Großvater vor dem 60. Lebensjahr an Prostatakrebs erkrankte. Diesen Risikopatienten empfiehlt die deutsche Gesellschaft für Urologie, bereits ab einem Alter von 40 Jahren zur Früherkennungsuntersuchung zu gehen.

Eine andere Form der Vorsorge ist das PSA-Screening. Dabei wird der PSA-Wert im Blut bestimmt. Ist dieser erhöht, kann ein Prostatakarzinom vorhanden sein. Jedoch ist das PSA-Screening umstritten, da noch kein Einfluss auf das Gesamtüberleben festgestellt werden konnte.

Weiterführende Informationen

• www.prostatakrebs-bps.de – Internetseite des Bundesverbands Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. (BPS, Gehrden): Bietet ausführliche Hintergrundinformationen, Forum und Patientenratgeber wie Ich habe Prostatakrebs, was nun? und den blauen Ratgeber Nr. 17 Prostatakrebs der Deutschen Krebshilfe. Zum Bestellen bzw. Herunterladen (Suchbegriff Broschüren).
• www.prostatakrebs-ratgeber.de – Ebenfalls vom BPS unterhalten, bietet diese Internetseite zahlreiche Tipps und verständlich aufbereitete Informationen, beispielsweise unter der Rubrik Lexikon der Fachausdrücke.
• L. Weißbach; E.A. Boedefeld: Diagnose: Prostatakrebs. Zuckschwerdt, 2007. Ein Ratgeber – nicht nur für Männer.
• H.G. Delbrück: Prostatakrebs. Rat und Hilfe für Betroffene und Angehörige. Kohlhammer, 2004. Beschreibt anschaulich den Krankheitsverlauf, unterschiedliche Therapieformen und Vorsorgemöglichkeiten, und widmet sich insbesondere dem Problem der Harninkontinenz.