Nierenversagen, chronisches

Chronisches Nierenversagen (chronische Niereninsuffizienz, CNI): Über Jahre hinweg fortschreitender Verlust der Nierenfunktionen als Folge einer chronischen Grunderkrankung (z. B. Diabetes, Bluthochdruck). In einem frühen Stadium kann die weitere Zerstörung von Nierengewebe manchmal verhindert oder zumindest hinausgezögert werden. In den meisten Fällen führt das chronische Nierenversagen aber zum völligen Ausfall der Nieren (terminale Niereninsuffizienz) und damit zur Nierenersatztherapie wie z. B. der Dialyse oder der Nierentransplantation.

Wird das Endstadium eines chronischen Nierenversagens, die Urämie (Vergiftung des Körpers durch harnpflichtige Stoffe), nicht behandelt, verstirbt der Patient daran.

Symptome und Leitbeschwerden

Alle Beschwerden sind stark vom Stadium des Nierenversagens abhängig, die meisten Symptome treten erst spät im Krankheitsverlauf auf.

Im Anfangsstadium:

• Vermehrte Urinausscheidung und nächtliches Wasserlassen (Nykturie).

Bei fortgeschrittener Erkrankung:

• Von Monat zu Monat immer weiter absinkende Urinmenge
• Müdigkeit und Leistungsminderung
• Ödeme in den Beinen, Händen oder im Gesicht
• Kopfschmerzen und Schmerzen in der Nierengegend
• Starker Juckreiz am ganzen Körper
• Blasse oder gelblich braune Hautfarbe
• Übelkeit und Erbrechen, Durchfall, übler Mundgeruch (riecht nach Ammoniak), quälendes Durstgefühl
• Erektionsstörungen trotz sexueller Erregung
• V. a. beim Einschlafen "unruhige Beine" (Restless-Legs-Syndrom), Muskelzuckungen.

Wann zum Arzt

Am nächsten Tag, wenn

• eine oder mehrere der genannten Beschwerden auftreten.

Die Erkrankung

Ursachen

In bis zu 40 % der Fälle ist eine diabetische Nephropathie die Ursache. Diabetiker sind außerdem besonders gefährdet, da bei ihnen das Nierenversagen besonders rasch voranschreitet. So erklärt sich auch, weshalb fast die Hälfte aller Dialyse-Patienten Diabetiker sind. Andere häufige Ursachen des chronischen Nierenversagens sind Schäden durch einen Bluthochdruck oder nicht ausgeheilte bzw. immer wiederkehrende Entzündungen von Niere und Nierenbecken, allen voran die Glomerulonephritis oder die akute Nierenbeckenentzündung. Sie führen unbehandelt und oft selbst unter optimaler Therapie zum Nierenversagen. Die übrigen Fälle des chronischen Nierenversagens sind weniger eindeutig einzelnen Ursachen zuzuordnen; so spielen Medikamentenmissbrauch wie der von Schmerzmitteln (NSAR), aber auch die nachlassende Nierenleistung im hohen Lebensalter eine Rolle.

Verlauf

Das Endstadium der aufgeführten Erkrankungen sind Schrumpfnieren, deren Gewicht dann einseitig oder beidseitig nur noch bei einem Bruchteil ihres Normalgewichts liegt. So kennt man eine glomerulonephritische, pyelonephritische oder vaskuläre Schrumpfniere. Manchmal ist die zugrunde liegende Ursache wegen des fortgeschrittenen entzündlich-narbigen Umbaus des Nierengewebes nicht mehr eindeutig feststellbar.

Schweregrade

Da der Schweregrad des chronischen Nierenversagens von "fast harmlos" bis "unbehandelt in wenigen Tagen tödlich" reicht, hat sich die Einstufung des chronischen Nierenversagens in vier Stadien bewährt, abhängig von der Restleistung der Nieren. Diese wird anhand der GFR (glomeruläre Filtrationsrate) bestimmt.

• Stadium I: Beginnendes Nierenversagen, GFR 60–89 ml/min; kaum Beschwerden; Behandlung von Risikofaktoren wie Diabetes und Bluthochdruck
• Stadium II: Mittelschweres Nierenversagen, GFR 30–59 ml/min; allgemeine Beschwerden wie Müdigkeit, Leistungsminderung und Bluthochdruck; bei gezielter Behandlung Heilung noch möglich
• Stadium III: Schweres Nierenversagen, GFR 15–29 ml/min; zusätzliche Beschwerden wie Ödeme, Übelkeit, Erbrechen und Juckreiz; vorübergehende Besserung durch gezielte Behandlung möglich, bei unzureichender Behandlung oder Niereninfektion droht rasches Fortschreiten
• Stadium IV: Terminales Nierenversagen, GFR < 15 ml/min; zusätzliche Beschwerden wie Ödeme, Übelkeit, Erbrechen und Juckreiz; Nierenersatztherapie: Dialyse oder Nierentransplantation.

Komplikationen

Häufig treten Störungen der Blutelektrolyte (vor allem von Kalium und Natrium) sowie Schwankungen im Säure-Basen-Haushalt auf.

Die Niere ist nicht nur ein Ausscheidungsorgan, sondern hat auch hormonelle Aufgaben. Durch den Mangel von Erythropoetin droht die renale Anämie, durch verminderte Bildung von Calcitriol eine Knochenerweichung.

Diagnosesicherung

Hat der Erkrankte Diabetes oder Bluthochdruck, überprüft der Arzt regelmäßig die Nierenfunktion durch Urin- und Blutuntersuchungen.

Die wichtigsten Untersuchungen sind dabei

• Kreatinin, Elektrolyte und Eiweiß im Urin
• Labor: u. a. Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Cystatin C, Harnsäure, Eiweiß, CRP, Gerinnungsstatus

Mithilfe des Ultraschalls beurteilt er die Größe der Nieren (verkleinerte Nieren oder auch Schrumpfnieren sind typisch für das chronische Nierenversagen).

Patienten mit bekanntem chronischen Nierenversagen werden vom Arzt ebenfalls engmaschig im Hinblick auf die Nierenleistung überprüft. Wichtigste Blutwerte sind dafür Harnstoff und Kreatinin.

Behandlung

Um das Fortschreiten des chronischen Nierenversagens hinauszuzögern, müssen möglichst alle schädlichen Einflüsse auf die Nieren ausgeschaltet werden:

• Strenge Blutdruckeinstellung auf systolische Blutdruckwerte unter 140 mmHg (bei einer Eiweißausscheidung von >1 g/Tag systolischer Blutdruckwert unter 130 mmHg). Die Therapie sollte einen ACE-Hemmer oder einen AT1-Antagonisten beinhalten, da diese Medikamente eine nierenschützende Wirkung haben.
• Frühzeitige Behandlung von Harnwegsinfekten mit Antibiotika, da Harnwegsinfekte die Zerstörung der Nieren beschleunigen.
• Strikte Vermeidung von NSAR und anderer nierengefährdender Medikamente wie Aminoglykoside, Aciclovir oder Cisplatin
• Nikotinabstinenz.

Weitere Maßnahmen sind:

• Ausgeglichene Flüssigkeitszufuhr, Trinkmenge etwa 2 Liter/Tag (mehr dazu unter "Ihr Apotheker empfiehlt")
• evtl. Kochsalz-Restriktion bei Ödemen und/oder Hypertonie.
• evtl. Diuretika (bei Ödemen)
• Kaliumarme Diät, bei Hyperkaliämie Kaliumbinder (z. B. Patiromer, wie Veltassa®)
• Erythropoetin sowie Eisentabletten zur Behandlung der Anämie und um einen Hämatokritwert (Anteil der festen Blutbestandteile am Gesamtblut) von mindestens 30 % zu halten
• Vitamin D um einer Knochenerweichung vorzubeugen.

Kommt es trotz der Behandlung zu einer immer weiter absinkenden Nierenfunktion, wird der Patient dialysepflichtig. Je nach Grunderkrankung ist auch eine Nierentransplantation denkbar, aufgrund der wenigen Spenderorgane aber häufig nicht realisierbar.

Ihr Apotheker empfiehlt

Ernährung. Nierenpatienten müssen bei der Ernährung auf einige Grundregeln achten: So muss die Eiweißzufuhr (Fleisch, Milchprodukte) reduziert werden, da diese die Niere weiter schädigen kann. Die tägliche Ration sollte nicht mehr als 0,6–0,8 g/kg Körpergewicht betragen. Gleichzeitig müssen aber genug Kalorien (30–35 kcal pro kg Körpergewicht) zugeführt werden. Ob die Aufnahme von Salz reduziert werden muss, rät der Arzt individuell. Diese Ernährungsweise ist sehr schwer durchzuhalten, da das Essen als wenig schmackhaft empfunden wird und die Betroffenen meist keinen Appetit haben. Zudem hat diese Diät nur einen schwachen Effekt: Die Erkrankung schreitet dennoch weiter voran. Viele Patienten halten sich nicht an die Diätempfehlung, weil sie sich eine gewisse Lebensqualität erhalten möchten.

Trinkmenge. Der Patient muss seine Trinkmenge an die Flüssigkeitsmenge anpassen, die als Urin wieder ausgeschieden wird: Solange die Urinmenge noch normal ist, gilt es, viel zu trinken; sobald die Urinmenge absinkt, muss weniger getrunken werden, und kurz vor der Dialysepflicht und auch währenddessen ist die Trinkmenge strikt zu beschränken. Möglicherweise sind bei Begleiterkrankungen Abweichungen von dieser Strategie angezeigt.

Therapie- und Ernährungsprogramm werden an die individuellen Lebensgewohnheiten des Erkrankten angepasst. Dies erfordert eine gute Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient. Ab dem Stadium III des chronischen Nierenversagens ist es wichtig, dass der Patient seinen "Bewässerungszustand" eigenständig überwacht. Seine Tagesration an benötigter Trinkmenge legt er fest, indem er sich jeden Morgen wiegt. Das hilft, das Fortschreiten des Nierenversagens zu verzögern.

Medikamente. Die Dosis aller Medikamente, deren Abbauprodukte über die Nieren ausgeschieden werden, muss dem Zustand der Nieren angepasst werden. Vor jeder Medikamentenverordnung muss der Arzt daher auf ein bestehendes Nierenversagen hingewiesen werden! Dies gilt auch für geplante Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmitteln, um die erhöhte Gefahr eines akuten Nierenversagens zu vermeiden.

Weiterführende Informationen

• www.bundesverband-niere.de: Bietet Informationen und Adressen zu Selbsthilfegruppen.
• www.organspende-info.de: Website der BZgA mit Informationen zur Nierentransplantation.