Malaria

Malaria: (Wechselfieber, Sumpffieber): Lebensbedrohliche parasitäre Infektionskrankheit mit wiederholten Fieberschüben. Die Malaria ist in vielen Feucht- und Halbtrockengebieten Lateinamerikas, Asiens, Ozeaniens und vor allem Afrikas heimisch und wird dort über Mückenstiche übertragen. Unbehandelt kann Malaria tödlich verlaufen, vor allem wenn es zu Organschädigungen kommt. Hinzu kommt, dass viele Malaria-Erreger inzwischen resistent gegenüber den üblichen Malaria-Medikamenten sind.

Symptome und Leitbeschwerden

• Schwere grippeartige Allgemeinbeschwerden mit Kopf- und Gliederschmerzen
• Wiederkehrende heftige Fieberschübe mit Temperaturen bis über 40 °C
• Auftreten der Beschwerden meist während des Tropenaufenthalts (frühestens eine Woche nach Ankunft) oder in den ersten sechs Wochen, selten auch etliche Monate nach der Rückkehr.

Wann in die Arztpraxis

Heute noch, wenn Fieber nach einem Tropenaufenthalt auftritt.

• Sofort den Notruf wählen, wenn es zusätzlich zum Fieber zu Bewusstseinsstörungen oder Krämpfen kommt, kleine rote Hautflecke auftreten oder sich der Urin verändert, z. B. sich rot verfärbt oder die Urinmenge deutlich verringert ist.

Die Erkrankung

Verbreitung

Weltweit ist Malaria die häufigste schwere Infektionskrankheit mit rund 200 Millionen Erkrankten jährlich. Die Erkrankung ist auch hier bedeutsam, denn Fernreisende bringen die Erkrankung nach Deutschland mit. In den letzten Jahren waren es 500 bis 600 Fälle pro Jahr.

Krankheitsentstehung

Die Malaria wird durch Parasiten hervorgerufen, die sogenannten Plasmodien. Dabei handelt es sich um kleine Lebewesen, die nur aus einer Zelle bestehen (Protozoen). Die Plasmodien werden durch den Stich der Anopheles-Mücke auf den Menschen übertragen. Dort halten sich die Plasmodien zunächst in der Leber auf und vermehren sich dann in den roten Blutkörperchen. Bei den Plasmodien lassen sich mehrere Unterarten unterscheiden. Je nach Unterart variiert auch der Krankheitsverlauf und die Gefährlichkeit der Malaria.

Da die Anopheles-Mücke nur in warmen Regionen überlebt, sind Malariafälle hierzulande immer "importiert". Fast immer werden Reisende im Urlaubsland gestochen und infiziert, sehr selten durch Mücken, die im Flugzeug oder Gepäck "mitgereist" sind (Airport- bzw. Baggage-Malaria ohne Fernreise!). Angehörige brauchen keine Angst zu haben, sich durch Kontakt zu Malariakranken anzustecken.

Selten werden Malariaerreger auch auf anderen Wegen übertragen, z. B. durch Bluttransfusionen, Mehrfachbenutzung von Kanülen bei Drogenabhängigen, Organtransplantationen oder während der Geburt von der Mutter auf das Kind.

Klinik

Typisch für die Malaria sind unregelmäßige, später auch regelmäßige Fieberschübe, die mit Gliederschmerzen, Schwäche, Übelkeit und Durchfall einhergehen können. Das Fieber steigt immer dann, wenn sich die Parasiten vermehren. Die Dauer des Vermehrungszyklus variiert bei den einzelnen Plasmodien-Unterarten. Bei Plasmodium malariae, dem Erreger der Malaria quartana dauert er beispielsweise 3 Tage, daher treten die Fieberschübe hier im Krankheitsverlauf oft regelmäßig alle 72 Stunden auf. Bei der Malaria tertiana kehrt das Fieber alle 48 Stunden und dann meist am späten Nachmittag zurück.

Lebensgefährliche Komplikationen

Gefährlich ist in aller Regel nicht das Fieber selbst, sondern ein Befall der Organe. Vor allem stark durchblutete Organe werden geschädigt, da die befallenen roten Blutkörperchen sich an die Wände der Blutgefäße anhaften und zu vielen kleinen Gefäßverschlüssen (Infarkten) führen. Außerdem kommt es im Körper zu einem allgemeinen Sauerstoffmangel, da befallene rote Blutkörperchen nicht mehr genug Sauerstoff transportieren können. Bei Befall des Gehirns kommt es dadurch zu wiederholten Krampfanfällen und zum Koma. Häufig werden die Nieren geschädigt und versagen. Dies äußert sich durch eine Rot- bis Schwarzfärbung des Urins (sog. Schwarzwasserfieber) und einen fortschreitenden Rückgang der Urinproduktion. Auch Lungenschäden, Gerinnungsstörungen, Unterzuckerung bis hin zum Schock oder eine massenhafte Auflösung der roten Blutkörperchen mit schwerer Anämie und Gelbsucht sind möglich.

Diagnosesicherung

Bei Verdacht auf Malaria muss die Betroffene sofort ins Krankenhaus. Dort wird eine Blutprobe unter dem Mikroskop untersucht. Unter dem Mikroskop sind die Plasmodien direkt sichtbar. Dort lässt sich auch erkennen, wie viele rote Blutkörperchen befallen sind und um welche Unterart der Plasmodien es sich handelt. Die Ärzt*in kann dann genauer einschätzen, an welcher Malaria-Form die Erkrankte leidet und wie gefährlich sie ist. Eventuell gelingt der Nachweis nicht sofort und die Untersuchung muss mehrfach wiederholt werden.

Meldepflicht. Für die Malaria gilt nach Infektionsschutzgesetz Meldepflicht. Bei einer nachgewiesenen Infektion meldet das Labor die Erkrankung an das Gesundheitsamt.

Behandlung

Die Malaria wird mit Medikamenten gegen die Plasmodien behandelt. Da diese zunehmend resistent (unempfindlich) gegen die Wirkstoffe sind, sollte die Auswahl immer mit einem Tropeninstitut abgestimmt werden. Am gebräuchlichsten sind Chloroquin, die Kombination aus Atovaquon und Proguanil sowie die Kombination aus Artemether und Lumefantrin. Zusätzlich werden die Organkomplikationen behandelt.

Prognose

Die Malaria ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die so schnell wie möglich behandelt werden muss. Jährlich sterben weltweit geschätzt mehr als 600.000 Menschen an der Erkrankung, insbesondere Kinder. Todesursache hierzulande ist oft eine zu spät einsetzende Behandlung, wenn die Diagnose nicht rechtzeitig gestellt wurde.

Prophylaxe

Bei Malaria spielt die richtige Vorbeugung, also die Malariaprophylaxe, die entscheidende Rolle. Konkret heißt das, Mückenstiche konsequent zu verhindern (Expositionsprophylaxe).

Zweites Standbein der Malariaprophylaxe ist die Einnahme von Antimalariamitteln (Chemoprophylaxe). Diese werden bei Reisen in bestimmte Malariagebiete kontinuierlich als vorbeugende Maßnahme eingenommen oder zur Notfallbehandlung im Reisegepäck mitgeführt (Stand-By-Prophylaxe). Für Gebiete mit niedrigem Infektionsrisiko wird die Selbstbehandlung heute nur noch für abgelegene Gebiete empfohlen, in denen eine medizinische Versorgung mehr als 48 Stunden entfernt ist. In den allermeisten touristisch erschlossenen Malaria-Regionen besteht eine ausreichende bis sehr gute medizinische Versorgung.

Für Kinder gibt es auch einen Impfstoff, der jedoch noch nicht zugelassen ist. Er soll bei Kindern > 5 Monaten in Malaria-Endemiegebieten die hohe Anzahl tödlicher Krankheitsverläufe reduzieren. Für Kinder unter 4 Jahren und Erwachsene wird die Impfung nicht empfohlen.

Hinweis: Wegen des schwerwiegenden Krankheitsgeschehens und der eingeschränkten medikamentösen Prophylaxemöglichkeiten sollten Schwangere und Kinder unter 5 Jahren generell auf Reisen in Malariagebiete verzichten.

Ihre Apotheke empfiehlt

Was sie selbst tun können

Expositionsprophylaxe. Um einer Malaria vorzubeugen gilt das konsequente Verhindern von Mückenstichen als wichtigste Maßnahme (Expositionsprophylaxe):

Während und kurz nach der Regenzeit sollten Reisen in Hochrisikogebiete gemieden werden. Eine Ausnahme sind die mittlerweile oft malariafreien Millionenstädte dieser Länder.

Da die Mücken vor allem abends und frühmorgens stechen, sollte man sich in dieser Zeit nach Möglichkeit in mückensicheren Räumen (Fliegengitter) aufhalten, die eventuell zusätzlich klimatisiert sind.

Zum Schutz unbedeckter Körperstellen sprüht man diese mit Mücken abweisenden Mitteln (Repellents) ein: Am häufigsten angewendet wird der Wirkstoff DEET (Diethyltoluamid, z. B. OFF®). DEET gilt als wirksamstes Insektenabwehrmittel, darf von Schwangeren und Kindern unter 2 Jahren aber nicht benutzt werden. Eine Alternative ist der Wirkstoff Icaridin (z. B. in Saltidin®), der auch für Schwangere geeignet ist.

Es empfiehlt sich außerdem, helle, weite Kleidung mit langen Ärmeln und Hosenbeinen sowie Socken zu tragen. Dunkle Farben ziehen die Mücken eher an. Zusätzlich kann man die Oberbekleidung mit Nobite® Kleidungsspray imprägnieren.

Insektizide (Pyrethrine oder Pyrethroide) lassen sich in Räucherspiralen (mosquito coils) oder in elektrischen Verdampfern in abgeschlossenen Innenräumen ebenfalls gegen die Mücken einsetzen.

Nachts ist es ratsam, unter Moskitonetzen zu schlafen (das Netz nicht berühren), deren Enden unter die Matratze geschoben werden. Man sollte jedoch vorher prüfen, ob sich keine Mücke darin befindet. Da man nicht unbedingt davon ausgehen kann, dass alle Unterkünfte ein Moskitonetz stellen, ist es im Zweifel besser, selbst eines plus Befestigungsset mitzunehmen. Wie die Kleidung lassen sich auch Moskitonetze imprägnieren.

Medikamentöse Malariaprophylaxe (Chemoprophylaxe): Häufig zur Chemoprophylaxe eingesetzt wird die Kombination aus Atovaquon und Proguanil (Malarone®). Malarone® ist zwar teuer, aber gut verträglich und darf auch von Kindern (ab einem Körpergewicht von 11 kg) eingenommen werden. Vorübergehend können Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Übelkeit oder Verdauungsstörungen auftreten. Es reicht aus, mit der Einnahme des Medikaments 1–2 Tage vor der Abreise zu beginnen. Eine Einnahme bis sieben Tage nach der Rückkehr ist vorgesehen.

Neue Studien zeigen, dass auch die Einnahme von täglich 100 mg Doxycyclin (z. B. Doxyhexal®) eine wirksame Prophylaxe ist. Mit der Einnahme beginnt man einen Tag vor Abreise und beendet sie vier Wochen nach Verlassen des Risikogebiets. In Deutschland ist Doxycyclin zwar formal (noch) nicht zur Malaria-Prophylaxe zugelassen, es wird aber von der WHO und von anderen Ländern dafür empfohlen. Als Nebenwirkungen kommen Durchfälle, erhöhte Lichtempfindlichkeit und Kopfschmerzen vor. Falls fraglich ist, ob das Medikament vertragen wird, sollte mit der Einnahme schon zwei Wochen vor der Reise begonnen werden. Schwangere und Kinder unter 8 Jahren dürfen das Medikament nicht einnehmen.

Stand-by (Selbst-)Therapie

Notfallmäßige Selbstbehandlung:

Zur Selbstbehandlung eingesetzt werden Kombinationen aus Atovaquon und Proguanil oder Artemether und Lumefantrin. Die Stand-by-Therapie sollte begonnen werden bei Fieber über 38,5 °C, das nach mehr als einer Woche Aufenthalt auftritt und sich nicht innerhalb von 48 Stunden bessert. Dies sollte jedoch nur eine Maßnahme bis zum Eintreffen ärztlicher Hilfe darstellen – jede mögliche Malariaerkrankung muss ärztlich abgeklärt werden.

Weiterführende Informationen

Website des Tropeninstituts www.tropeninstitut.de