Thrombose in den Beinvenen (tiefe Beinvenenthrombose, TVB)

Venenthrombosen: Blutgerinnsel in venösen Gefäßen, die zu einem teilweisen oder vollständigen Verschluss der betroffenen Vene führen. Am häufigsten kommt die Tiefe Beinvenenthrombose (Phlebothrombose) vor.

Manchmal geht die tiefe Venenthrombose unbemerkt vorüber, weil der Thrombus durch körpereigene Substanzen wieder aufgelöst wird oder das venöse Blut über andere Venen aus dem Bein abfließen kann. Funktioniert der venöse Abfluss über andere Venen nicht, schwillt das betroffene Bein stark an, wird heiß und schmerzt.

Bleiben Venenklappen der thrombosierten tiefen Venen zerstört, droht später ein postthrombotisches Syndrom (PTS) mit chronisch venöser Insuffizienz bis hin zum offenen Bein. Eine andere Komplikation ist die Verschleppung von Teilen des Blutgerinnsels, z. B. als lebensbedrohliche Lungenembolie.

Behandelt wird die tiefe Venenthrombose vor allem mit gerinnungshemmenden Medikamenten und Kompressionstherapie; in speziellen Fällen ist es auch möglich, den Thrombus operativ oder mithilfe eines Katheters zu entfernen.

Symptome und Leitbeschwerden

• Schweregefühl, Umfangsvermehrung, Schwellung des betroffenen Beins
• Bläulich glänzende Haut
• Leichtes bis mittelstarkes Spannungsgefühl
• Druckschmerz im Verlauf der betroffenen Venen (z. B. Wadendruckschmerz)
• Schmerzen beim Gehen, Husten und beim Herabhängen lassen des Beins
• In seltenen Fällen kann eine Lungenembolie das Symptom sein.

Wann zum Arzt

Am gleichen Tag, wenn

• ein Bein an Umfang zunimmt. Kritisch ist eine Differenz von über 2 cm zwischen beiden Beinen, gemessen 10 cm oberhalb der Kniescheibe – wenn nur der untere Beinbereich befallen ist, wird natürlich unterhalb der Kniescheibe gemessen.

Sofort ins Krankenhaus, wenn

• eine einseitige Beinschwellung mit neu auftretender Atemnot verbunden ist.

Die Erkrankung

Bei einer Thrombose setzen sich an der Venenwand Blutgerinnsel (Thromben) fest, die nach und nach an Größe zunehmen und vor allem bei fehlender Bewegung das Veneninnere irgendwann vollständig verschließen. Das Blut staut sich, das Bein schwillt an und schmerzt. Manchmal schafft es auch das körpereigene Gerinnungssystem, die Vene in den nächsten Tagen und Wochen wieder durchgängig zu machen (Rekanalisation).

Ursachen und Risikofaktoren

Tiefe Beinvenenthrombosen entstehen durch einen verlangsamten Blutfluss, durch eine ungünstige, zur überschießenden Gerinnung neigende Blutzusammensetzung oder – selten – nach Schädigungen der Veneninnenwand. Manchmal kommt es auch durch eine Polyglobulie (zu viele rote Blutkörperchen, "zu dickes" Blut) zur tiefen Beinvenenthrombose.

Eine erhöhte Thromboseneigung besteht:

• Bei jeder Bettlägerigkeit über 3 Tage, nach Operationen, in einem Gipsverband und bei Reisen mit langem, ununterbrochenem Sitzen (Langstreckenflug)
• In der Schwangerschaft und im Wochenbett
• Bei Einnahme der "Pille" (besonders gefährdet sind Raucherinnen über 35 Jahre)
• Bei starkem Übergewicht
• Bei Krebs (eher im fortgeschrittenen Stadium, also bei Metastasen)
• Bei ausgeprägten Krampfadern und nach früheren Thrombosen
• Bei familiär gehäuften Thrombosen
• Bei Blutgerinnungsstörungen, Erkrankungen mit Bluteindickung
• Bei zu geringer Flüssigkeitszufuhr über längere Zeit
• Bei Nierenerkrankungen mit hohen Eiweißverlusten über den Urin
• Bei Pumpschwäche des Herzens (Herzinsuffizienz).

Angeborene Thromboseneigung. Wenn eine familiäre Häufung für tiefe Venenthrombosen bekannt ist oder wenn ohne wesentliche Risikofaktoren bereits vor dem 45. Lebensjahr eine Thrombose auftritt muss nach einer genetisch bedingten Thromboseneigung gesucht werden. Typischerweise sind dabei ein oder mehrere Blutgerinnungsfaktoren erhöht oder erniedrigt. Je nach betroffenem Faktor führt dann ein Zuviel oder Zuwenig desselben zu einer erhöhten Thromboseneigung. Blutuntersuchungen können diese vererbbaren Blutgerinnungsstörungen aufdecken. Beispiele für angeborene Gerinnungsstörungen, die das Thromboserisiko erhöhen sind:

• APC-Resistenz (auch Faktor-V-Leiden-Mutation genannt)
• Faktor-VIII-Erhöhung
• Prothrombin-Mutation
• Sehr selten: Protein-S-Mangel, Protein-C-Mangel, Antithrombin-Mangel

Lokalisation

Die tiefe Venenthrombose betrifft vor allem die Beinvenen (Beinvenenthrombose). Oft unterscheidet der Arzt auch noch die vergleichsweise harmlose Unterschenkelthrombose von der gefährlichen Oberschenkelthrombose und der weniger häufigen Beckenvenenthrombose. Ganz selten entwickeln sich Thrombosen in Venen der oberen Extremitäten oder in Organen (z. B. Lebervenenthrombose).

Selten sind tiefe Venenthrombosen der Schulter (Paget-von-Schroetter-Syndrom), die v. a. bei anhaltend ungewohnter Kraftanstrengung oder Einengung eines Armes auftreten. Aus der venösen Abflussstörung entwickelt sich eine schmerzhafte Armschwellung mit bläulicher Hautverfärbung. Die Behandlung besteht in der Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten über mehrere Monate und einer vorübergehenden Hochlagerung und Ruhigstellung des Armes sowie entzündungshemmenden Medikamenten.

Komplikationen

Oft ist das Blutgerinnsel nicht mit der Venenwand verbacken, sondern sitzt nur locker auf. Der Blutstrom reißt das Gerinnsel oder einen Teil davon ab und transportiert es Richtung (rechtes) Herz und weiter über die Lungenarterie direkt in die Lunge (Lungenembolie). Manchmal macht sogar erst eine Lungenembolie auf die zugrunde liegende tiefe Beinvenenthrombose aufmerksam. Bis zu 10 % der schweren Lungenembolien führen zu einem Lungeninfarkt. Dieser ist dadurch gekennzeichnet, dass Lungengewebe abstirbt, da es nicht mehr durchblutet wird. In diesem Fall entwickelt sich als Komplikation häufig eine Infarktpneumonie, eine Form der Lungenentzündung.

Eine dramatische Situation entsteht, wenn sich alle Venen einer Extremität gleichzeitig verschließen und kein Blut mehr abfließt. Bei dieser als Phlegmasia coerulea dolens bezeichneten Thromboseform führt die zunehmende Schwellung der Extremität dazu, dass auch die Arterien abgedrückt werden und die Blutversorgung damit vollständig zum Erliegen kommt. Pulse sind nicht mehr tastbar. Hier ist ein sofortiger chirurgischer Eingriff zur Eröffnung der verschlossenen Venen und Muskelhautspaltung notwendig, um die Extremität zu retten.

Langzeitproblem postthrombotisches Syndrom (PTS)

Häufig kommt es durch die Thrombose zu einer chronischen Rückflussstauung in den Beinvenen. Ursächlich sind Schäden an den Venenklappen, die mit verantwortlich dafür sind, dass das Blut nicht in den Füßen versackt, sondern nach oben in Richtung Hohlvene und Herz transportiert wird. Je nach Lage der defekten Klappen ist der regelrechte Abfluss des venösen Blutes aus dem Bein (der Arzt sagt dazu auch "Entstauung des Beins") mehr oder minder beeinträchtigt und es droht eine anhaltende Schwellneigung des Beins. Weitere Symptome sind

• Schweregefühl
• Spannungsschmerzen
• Ödeme
• Dünne Haut, vermehrte Pigmentierung
• Wundheilungsstörungen, im schlimmsten Fall sogar chronische Geschwüre (offenes Bein).

Bei einem postthrombotischen Syndrom muss der venöse Abfluss des betroffenen Beins lebenslang durch eine Kompressionsbehandlung unterstützt werden. Zum Einsatz kommen Unterschenkelstrümpfe, Oberschenkelstrümpfe oder Kompressionsstrumpfhosen in vier verschiedenen Klassen (I leichte Kompression bis IV starke Kompression). Kompressionsstrümpfe sind in unterschiedlichen Farben erhältlich, wahlweise blickdicht oder leicht transparent. Das konsequente Tragen der Strümpfe ist für den Therapieerfolg entscheidend.

Diagnosesicherung

Die körperliche Untersuchung ist oft nicht sehr aussagefähig, weil die typischen Leitbeschwerden fehlen können. Auch die Beinumfangsdifferenz ist kein sicheres Zeichen. Zum sicheren Nachweis bzw. Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose muss der Arzt mit einer Farbduplexsonografie oder einer Phlebografie gezielt danach suchen.

Differenzialdiagnosen. Ein Muskelfaserriss mit Hämatom und das Kompartmentsyndrom sind Erkrankungen, die ein schmerzhaft geschwollenes Bein verursachen können. Das Lymphödem führt zu Schwellungen, ist aber selten schmerzhaft. Sonstige Ödeme kommen meist beidseits vor.

Behandlung

Basismaßnahmen

Bei einer tiefen Beinvenenthrombose wird das Bein anfangs mit straffen elastischen Binden, später mit einem Kompressionsstrumpf von außen zusammengedrückt. Dies reduziert die Schwellung und die Schmerzen im Bein und senkt das Risiko für Embolien und ein späteres postthrombotisches Syndrom. Auch erhöht die Kompression die Blutströmungsgeschwindigkeit im tiefen Venensystem und verhindert damit ein weiteres Thrombosewachstum.

Im Gegensatz zu früher verzichten Ärzte darauf, bei Lungenembolien Bettruhe zu verordnen.

Pharmakotherapie

Jede tiefe Beinvenenthrombose wird mit gerinnungshemmenden Medikamenten behandelt. Diese Therapie ist von höchster Wichtigkeit, um die Blutgerinnsel aufzulösen und Lungenembolien zu verhindern.

• Initiale Antikoagulation. Die ersten 5 Tage bekommt der Patient in der Regel eine gerinnungshemmende Therapie, und zwar entweder als venöse Dauerinfusion über einen sogenannten Perfusor (Heparin) oder täglich unter die Haut gespritzt (z. B. Dalteparin, Enoxaparin oder Fondaparinux).
• Alternative zur initialen Antikoagulation ist die sofortige systemische Lysetherapie. Dabei verabreichen die Ärzte über eine Infusion in die Armvene Substanzen, die im gesamten Gefäßsystem (also systemisch) fibrinolytisch wirken. Die Wahrscheinlichkeit, ein Blutgerinnsel damit aufzulösen, ist höher als mit Heparin oder Fondaparinux. Allerdings kommt es auch leichter zu lebensbedrohlichen Blutungen. Deshalb wird die systemische Lysetherapie bei einer tiefen Beinvenenthrombose nur noch selten angewendet, z. B. bei einer Lungenembolie mit instabilen Kreislaufverhältnissen (zur lokalen Lysetherapie siehe unten).
• Gerinnungshemmende Erhaltungstherapie. Begleitend zur initialen Antikoagulation leiten die Ärzte eine Langzeit-Gerinnungshemmung mit Cumarinen wie Phenprocoumon (z. B. Marcumar®) oder Warfarin ein. Diese muss der Patient für mindestens drei Monate beibehalten. Danach wird geprüft, ob die Behandlung auslaufen kann.

• Als Alternative zur Einnahme von Cumarinen kann der Arzt auch ein direktes orales Antikoagulanz (DOAK) wie Apixaban, Rivaroxaban oder Dabigatran verordnen. Hauptvorteil ist der Wegfall der ständigen Laborkontrollen wie bei Cumarinen, wobei dies nicht unumstritten ist. DOAK sind sowohl für die initiale Antikoagulation als auch für die Erhaltungstherapie zugelassen.

Thrombolyse und Thrombektomie

Prinzipiell besteht auch die Möglichkeit, einen venösen Thrombus operativ zu entfernen oder durch eine lokale Lysetherapie über einen Katheter aufzulösen. Im Gegensatz zu den sehr häufig durchgeführten kathetergestützten Verfahren bei arteriellen Gefäßverschlüssen ist die Erfolgsrate im venösen System geringer und die Komplikationsrate höher. Deshalb empfehlen die Ärzte diese Prozeduren bei tiefen Venenthrombosen nur in Ausnahmefällen, und zwar

• bei jungen Menschen ohne gerinnungsfördernde Erkrankung mit einer ersten, ausgedehnten und kürzer als 2 Wochen bestehenden Thrombose oder
• wenn die akute Gefahr besteht, dass das Bein amputiert werden muss (z. B. bei einer Phlegmasia Coerulea dolens).

Lokale Lysetherapie. Bei der sogenannten kathetergesteuerten lokalen Lyse punktieren die Ärzte unter Ultraschallkontrolle eine Vene und schieben einen Katheter direkt bis zum Thrombus vor. Dann wird über einen längeren Zeitraum hinweg kontinuierlich ein Fibrinolytikum (z. B. Urokinase) durch den Katheter abgegeben, damit sich das Gerinnsel auflöst. Häufig legen die Ärzte hinter dem Thrombus auch einen Stau an, damit die fibrinolytische Substanz länger am Thrombus verweilen und wirken kann. Während der gesamten Lysetherapie wird der Patient intensivmedizinisch überwacht.

Thrombektomie. Bei dieser Operation in Vollnarkose eröffnen die Ärzte die Vene über einen Hautschnitt von außen. Das thrombotische Material wird mithilfe eines hinter dem Thrombus aufgeblasenen Katheters herausgezogen oder durch manuelles Ausquetschen der Vene gewonnen und entfernt. In manchen Fällen – z. B. bei narbigen Veränderungen der Venenwand – legen die Ärzte auch einen Stent ein. Diese Operation empfehlen die Ärzte z. B. bei der Phlegmasia Coerulea dolens und bei Thromben der oberflächlichen Beinvenen, die in die Tiefe wachsen.

Prognose

Ein Drittel der Patienten mit einer tiefen Beinvenenthrombose entwickelt eine Lungenembolie, ein Drittel ein postthrombotisches Syndrom, ein Drittel erleidet innerhalb von 8 Jahren ein Rezidiv.

In der Schwangerschaft ist die tiefe Beinvenenthrombose die häufigste Todesursache.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

• Nehmen Sie die vom Arzt verordnete gerinnungshemmende Therapie regelmäßig ein. Sollten Sie einmal abends eine Dosis vergessen haben, konsultieren Sie Ihren Arzt – verdoppeln Sie keinesfalls am nächsten Morgen die Dosis ohne Rücksprache. Lassen Sie Ihre Gerinnungswerte regelmäßig kontrollieren, damit der Arzt die Therapie nötigenfalls anpassen kann.
• Tragen Sie Ihre Kompressionsstrümpfe konsequent, auch im Sommer. Nützliche Tipps zur Kompressionstherapie finden Sie im Artikel Krampfadern.

Komplementärmedizin

Blutgerinnungshemmend wirken auch Blutegel, sie werden jedoch nicht zur Dauerbehandlung herangezogen. Auch zur Akuttherapie einer Thrombose haben sie sich schulmedizinisch nicht durchgesetzt.

Weiterführende Informationen

• www.mtbasa.de : Website der Medizinisch-Technischen Beratungsstelle der Arbeitsgemeinschaft Selbstkontrolle der Antikoagulation mit vielen Informationen, praktischen Tipps und Anmeldungsmöglichkeiten zu Schulungsprogrammen
• A. Hergenröther: Der sichere Umgang mit Blutverdünnern: Leben mit Gerinnungshemmern. Govi-Verlag, 2017. Vielfältige Informationen rund um die Gerinnungstherapie mit nützlichen Tipps für das richtige Verhalten im Alltag sowie im Verletzungsfall und vor Operationen.