Chronisch venöse Insuffizienz und offenes Bein

Chronisch venöse-Insuffizienz (CVI, chronisch venöses Stauungssyndrom): Haut- und Bindegewebsveränderungen an den Beinen, vor allem den Unterschenkeln, als Folge einer anhaltenden Blutstauung bei Störung des venösen Blutrückflusses. Hauptursache ist der Funktionsverlust von Venenklappen im tiefen Venensystem.

Die chronisch-venöse Insuffizienz ist entweder Spätfolge einer tiefen Beinvenenthrombose und wird dann auch postthrombotisches Syndrom (PTS) genannt, oder sie beruht auf einer anlagebedingten Krampfaderbildung, einer primären Varikose. In seltenen Fällen sind Kurzschlussverbindungen zwischen Venen und Arterien (AV-Fisteln) Ausgangspunkt einer chronisch-venösen Insuffizienz.

Betroffen sind vor allem ältere Menschen. Die chronisch-venöse Insuffizienz führt selten zu akuten Komplikationen, erfordert aber oft lange und aufwendige Pflege des betroffenen Beins bis hin zur chirurgischen Behandlung schlecht heilender Geschwüre. Der zugrundeliegende Blutstau wird vor allem mit Kompressionsstrümpfen, manchmal auch operativ behandelt, z. B. durch die Verödung von Krampfadern.

Symptome und Leitbeschwerden

• Besenreiser an den Fußrändern und oberhalb der Fußknöchel in Verbindung mit abendlichen Knöchelödemen
• Dumpfe Schmerzen und unerträgliches Spannungsgefühl im Bein, vor allem nach längerem Stehen
• Im unteren Unterschenkel rotbraune Flecken und weißliche Hautverfärbungen
• Oft gerötete, nässende und schuppende Haut am gestauten Unterschenkel, verbunden mit brennendem Juckreiz
• Extreme Verletzungsanfälligkeit: Selbst kleinste Wunden heilen über viele Tage nicht zu oder entwickeln sich zum chronischen Geschwür
• In fortgeschrittenen Stadien: Haut nicht mehr in Falten abhebbar, umfasst oft gamaschenartig das gesamte untere Unterschenkeldrittel und wird derb, hart und fest.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen, wenn

• sich die genannten Beschwerden verschlimmern oder neu auftreten.

Am nächsten Tag, wenn

• sich am Unterschenkel eine offene Hautstelle bildet.

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung

Eine andauernde, mangelhafte venöse Abflussstörung der Beine (der Arzt sagt dazu auch mangelhafte Entstauung) führt zu einem erhöhten Druck in den Venen und damit zum Austritt von Flüssigkeit und Blutbestandteilen in das Bindegewebe (Ödeme). Ursache solcher Abflussstörungen sind

• Thrombosen der Beinvenen (tiefe Venenthrombose)
• Krampfadern
• Beschädigte Venenklappen
• AV-Fisteln.

Als Risikofaktoren für eine chronisch-venöse Insuffizienz gelten die gleichen wie für das Krampfaderleiden, also langes Stehen, Bewegungsmangel, angeborene Bindegewebsschwäche und Schwangerschaft.

Durch den permanenten Stau in den Beinvenen kommt es dort über Monate und Jahre hinweg zu chronischen Entzündungen, wodurch Haut und Unterhautgewebe verdicken und verhärten. Schließlich greifen diese Prozesse auch auf die unter der Haut liegende bindegewebige Muskelhülle (Muskelbinde oder Faszie) über. All diese Verhärtungen und Verdickungen des Gewebes behindern den Stoffwechsel zwischen Haut und arterieller Blutversorgung.

Verlauf

Durch die entzündlichen Vorgänge an der Muskelfaszie werden die darin eingeschlossenen Muskeln bindegewebig abgeschnürt und die Arterien abgedrückt, wodurch es zu einer weiteren Abnahme der arteriellen Blutversorgung kommt. Die schlechtere Versorgung der Haut mit Sauerstoff und Nährstoffen und der verminderte Abtransport von Stoffwechselprodukten führen zu einer erheblichen Beeinträchtigung der natürlichen Aufbau- und Reparaturvorgänge. Außerdem wird die Haut empfindlicher, durchlässiger für schädigende Substanzen und anfälliger für die Entwicklung von allergischen sowie infektiösen Reaktionen. Zudem wird sie derb und verletzungsempfindlich, es kommt zu Ekzemen und schließlich offenen Stellen, die der Mediziner Ulcus cruris oder ulcus venosum (offenes Bein) nennt. Diese offenen Stellen heilen ohne fachkundige und wochenlange geduldige Pflege nicht mehr ab.

Ein offenes Bein entwickelt sich bevorzugt über Perforansvenen mit undichten Venenklappen und über Krampfadern im unteren Unterschenkeldrittel (meist am Innenknöchel). Der Wundschmerz in dieser Region wird durch die Fußbewegungen noch verstärkt. Dies führt dazu, dass Betroffene das obere Sprunggelenk schonen und es mit der Zeit versteift. Die Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk vermindert die Wirksamkeit der Muskelvenenpumpe und verstärkt wiederum die chronisch-venöse Insuffizienz.

Schweregrade

Der Arzt unterscheidet drei Schweregrade der CVI:

• CVI Grad I: Kleine erweiterte Venen an den Fußrändern, verbunden mit abendlichen Knöchelödemen
• CVI Grad II: Zunehmende ödematöse Unterschenkelschwellungen mit fortschreitenden Hautschäden und vermehrtem Juckreiz
• CVI Grad III: Ausbildung eines offenen Beins.

Diagnosesicherung

Die chronisch-venöse Insuffizienz erkennt der Arzt meist schon per Blickdiagnose – vor allem dann, wenn gleichzeitig Krampfadern vorliegen oder der Patient bereits eine tiefe Beinvenenthrombose hatte. Die Funktion der Venenklappen und die Durchgängigkeit der tiefen Beinvenen lassen sich zwar mit verschiedenen Funktionstests bei der körperlichen Untersuchung prüfen (Trendelenburg-Test, Perthes-Test) – Goldstandard ist heute aber die Farbduplexsonografie, mit der der Arzt sowohl die Venen als auch die Flussverhältnisse ausgezeichnet darstellen kann.

Die früher notwendige Phlebografie haben Farbduplexsonografie und Doppleruntersuchung ebenfalls weitgehend abgelöst. Die Phlebografie kommt nur noch zum Einsatz, wenn der Arzt den Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose hat.

Differenzialdiagnosen. Wundheilungsstörungen sind auch typisch für die arterielle Verschlusskrankheit (pAVK, Raucherbein) und den diabetischen Fuß. Schmerzhafte Hautveränderungen an den Unterschenkeln entwickeln sich zudem beim Pyoderma gangraenosum im Rahmen chronisch entzündlicher Erkrankungen wie Morbus Crohn oder Rheumatoide Arthritis.

Behandlung

Mit Kompression, Bewegung und Operation werden die beiden wichtigsten Ziele zur Verbesserung der chronisch-venösen Insuffizienz in Angriff genommen. Diese sind:

• Blutabfluss verbessern und Stauung reduzieren
• Beingeschwüre zum Abheilen bringen bzw. verhindern.

Verbesserung des Blutabflusses

Um den venösen Blutstau im Bein zu beenden und den Blutabfluss so weit wie möglich zu verbessern, stehen dem Arzt vor allem die Kompressionsbehandlung und je nach Ursache auch operative Verfahren zur Verfügung.

• Krampfadern. Sind ausschließlich Aussackungen und funktionslose Klappen des oberflächlichen Venensystems und der Perforansvenen Ursache der Erkrankung, so ist durch konsequentes Tragen von Kompressionsstrümpfen oder durch eine Operation der Krampfadern eine vollständige Normalisierung des venösen Blutflusses zum Herzen möglich. Mehr zur operativen Therapie siehe im Artikel Krampfadern.
• Postthrombotisches Syndrom. Liegt der chronisch-venösen Insuffizienz ein postthrombotisches Syndrom mit Zerstörung von Venenklappen der tiefen Beinvenen zugrunde, so trägt die Operation oberflächlicher Krampfadern nicht wesentlich zur Entstauung des Beins bei. Hier bleibt nur die lebenslange Kompressionsbehandlung, um bleibende Hautschäden zu verhindern.
• AV-Fisteln. Kurzschlussverbindungen zwischen Arterien und Venen, die zu einer chronisch-venösen Insuffizienz oder anderen Kreislaufstörung führen, schalten die Ärzte in der Regel operativ aus. Mehr zu AV-Fisteln und ihrer Behandlung unter Angiodysplasien und AV-Fisteln.

Kompressionsbehandlung

Der durch Kompression der Beine erreichte höhere Gewebedruck fördert die Aufnahme der Gewebsflüssigkeit in die Venen und drückt die erweiterten tiefen Beinvenen so zusammen, dass auch ihre Venenklappen teilweise wieder funktionstüchtig schließen. Die Wirkung einer Kompressionsbehandlung wird stark verbessert, wenn die Muskelvenenpumpe aktiviert wird. Daher ist die gleichzeitige tägliche Bewegung wichtig, bei der vor allem die maximale Beweglichkeit im Sprunggelenk ausgeschöpft werden muss (siehe unten, "Ihr Apotheker empfiehlt").

Als Zusatztherapie zum Kompressionsverband gibt es die Möglichkeit einer pneumatischen Kompressionstherapie (intermittierende apparative Kompression), bei der am liegenden Patienten durch abwechselnd aufgepumpte Luftkammern die Muskelpumpe der Beine nachgeahmt und damit der venöse Abfluss verbessert wird. Eine solche maschinelle Kompression, die im Rahmen eines Verbandswechsels mehrmals pro Woche zusätzlich angewendet werden kann, trägt zur schnelleren Heilung bei. Auch regelmäßige Lymphdrainagemassagen durch Physiotherapeuten fördern die Entstauung des Beins.

Behandlung der Beingeschwüre

Pharmakotherapie. Wenn ein offenes Bein mit erheblichen Schmerzen einhergeht, ist eine abgestufte Schmerztherapie zur Verbesserung der Lebensqualität wichtig. Sie soll aber auch die Bewegung im betroffenen Bein ermöglichen, was wiederum die Heilung positiv beeinflusst. Der Arzt verordnet zunächst ein entzündungshemmendes Schmerzmittel (z. B. Ibuprofen oder ein anderes NSAR) und kombiniert dieses bei Bedarf mit Opioiden und gegebenenfalls auch mit Antidepressiva. Einer ergänzenden Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten sowie der Einnahme von Zinksulfat bei Zinkmangel und Vitamin C wurden ebenfalls günstige Einflüsse auf den Wundheilungsverlauf zugesprochen.

Feuchte Wundauflagen. Zur lokalen Ulkustherapie hat sich die feuchte Wundbehandlung bewährt, z. B. mit Hydrokolloid- oder Polyurethanverbänden. Sie müssen nicht täglich gewechselt werden und beschleunigen den Wundheilungsverlauf, verglichen zur trockenen Wundauflage, beträchtlich. Leider handelt es sich um eine sehr teure Therapieform, die deshalb aus Budgetgründen von einigen niedergelassenen Ärzten nicht durchgeführt wird.

Operative Ulkustherapie. Bei ausgedehnten Beingeschwüren ohne erkennbare Heilungstendenz gibt es folgende chirurgische Eingriffsmöglichkeiten:

• Bei der Shave-Therapie trägt der Arzt das Ulkus operativ ab und verschließt die Wunde anschließend mit einem Hauttransplantat vom Oberschenkel des Patienten.
• Bei der Faszienchirurgie werden zusätzlich noch die verdickten Anteile der Muskelbinde, die die Beinmuskulatur und ihre Arterien einschnüren, gespalten oder entfernt. Dadurch wird der auf die Muskelfasern und Arterien einwirkende Druck verringert und die Durchblutung des Wundgebiets erleichtert. Das Hauttransplantat wächst besser an und die Wunde heilt schneller ab.

Auch lange bestehende offene Beine sind unter Ausschöpfung aller Möglichkeiten heilbar. Oft bringt allerdings erst die Verödung oder die operative Entfernung von Krampfadern bzw. die Unterbindung der Perforansvenen zum tiefen Venensystem im Ulkusbereich die erwünschte Heilung. Ohne das lebenslange Tragen eines Kompressionsstrumpfes Klasse II lässt sich allerdings das erneute Aufbrechen des Ulkus nicht verhindern.

Prognose

Auch bei konsequenter Hautpflege und Kompression kommt das Ulcus cruris nach dem Abheilen oft wieder: Die Rezidivrate beträgt etwa 70 %.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Beim Leben mit chronisch-venöser Insuffizienz hilft geduldige Selbstbeobachtung und die Bereitschaft, konsequent Situationen zu meiden, die zu geschwollenen Beinen und entsprechenden Schmerzen führen.

Kompressionstherapie. Auch wenn Stützstrümpfe nicht gut für die Eitelkeit sind, im Winter tolerieren sie fast alle Menschen (auch die Männer) und im Sommer sollten sie zumindest bei längerem Stehen nicht fehlen. Quälen sie an heißen Sommertagen, kann man sie zwischendurch nass machen – das kühlt nachhaltig für Stunden und ist in jedem Fall besser, als sie auszuziehen. Auf Maß angefertigte Kompressionstrümpfe der Kompressionsklassen II und III verbessern die Drainage der Beine gegenüber Stützstrümpfen (Klasse I wird nicht von den Krankenkassen übernommen) erheblich, auch wenn das An- und Ausziehen mühsam ist. Das Anziehen geht einfacher, wenn Sie den Kompressionsstrumpf noch vor dem Aufstehen anlegen, also wenn das Bein noch schlanker ist. Auch das Anpassen der Strümpfe sollte möglichst am Vormittag erfolgen. Neue Schuhe hingegen probieren Sie besser am Abend an, wenn die Füße schon etwas geschwollen sind.

Ein Kompressionsstrumpf bleibt bei täglichem Tragen 6 Monate voll funktionsfähig, dann lässt die Wirkung nach. In der Regel zahlen Krankenkassen zwei Paar Kompressionsstrümpfe pro Jahr (mit geringer Zuzahlung), die Anfertigung nach Maß ist kostenlos. Gegen einen Aufpreis kann der Träger sein Paar Strümpfe in der Wunschfarbe einfärben lassen.

Alltag und Beruf. An welchen Tagen werden die Beine bzw. das Bein besonders dick? Sind es heiße Tage? Oder dann, wenn die Sonne direkt auf die Beine scheint? Oder sind es bestimmte Situationen, z. B. beim Einkaufen?

Schlecht sind stehende Berufstätigkeiten wie der Verkauf im Einzelhandel. In diesem Fall sollte rechtzeitig ein Berufswechsel erwogen werden. Benutzen Sie bei längerem Sitzen in der Freizeit einen Sitzball (z. B. Pezziball®) statt eines Stuhls.

Schlafen. Viele Menschen mit chronischen Venenproblemen haben auch Schlafprobleme. Sie wachen irgendwann in der Nacht mit heißen oder schmerzenden Waden oder Füßen auf. Auch hier bringt Kühlung oft mehr Erleichterung als Salben. Entweder die Beine nachts einfach unbedeckt lassen oder, wenn das nicht reicht, die Beine auf ein feuchtes Handtuch legen. Stellen Sie das Fußende ihres Bettes etwas hoch, das entlastet die Beine.

Bewegung. Gut ist bewusstes Gehen von täglich einer halben Stunde in bequemem Schuhwerk, dies gilt auch für Patienten mit offenem Bein. Die Kompressionstherapie erfolgt mit Kompressionsbinden oder speziellen Ulkus-Strumpfsystemen, mit denen der erhöhte Venendruck vom Ulkus weggenommen wird. Bei gut trainierter Beinmuskulatur mit optimaler Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk trägt die Muskelvenenpumpe viel zur Heilung bei. Haben langanhaltende Wundschmerzen bereits zu einer Einschränkung der Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk geführt, ist es daher wichtig, mit krankengymnastischer Unterstützung die optimale Beweglichkeit wieder zu verbessern.

Kleine Hautverletzungen. Auch bei größter Behutsamkeit beim An- und Ausziehen von Strumpf- und Schuhwerk und beim Spazierengehen lassen sich kleinste Kratzverletzungen oder Hautschürfungen nicht vermeiden. In fortgeschrittenen Fällen erfordern selbst kleinste Verletzungen wochenlange Pflegeaktionen, z. B. mit antiseptischen Jodsalben. Moderne Hydrokolloid-Verbände erleichtern nicht nur die Pflege, sondern beschleunigen auch das Zuheilen. Der geringe Mehrpreis kann sich lohnen. Im Zweifelsfall lieber den Hausarzt aufsuchen und um Rat bitten.

Komplementärmedizin

Pflanzenheilkunde. Eine Reihe von Studien belegen, dass Rosskastaniensamenextrakt zur Behandlung von chronischer Veneninsuffizienz effektiv ist, vor allem wenn die Anwendung über mehrere Monate erfolgt. Verfügbar sind standardisierte Fertigpräparate zur Einnahme (z. B. Aescorinforte® Kapseln, Aescusan® Filmtabletten, Perivar® Rosskaven Retardtabletten). Für Patienten, die Rosskastaniensamen nicht vertragen, sind eventuell Fertigarzneien auf der Basis von Mäusedornwurzel (z. B. Phlebodril mono® Kapseln) eine Alternative.

Auch Buchweizen- oder Steinkleekraut wird ein therapeutischer Effekt bei chronischer Veneninsuffizienz zugeschrieben. Wegen der geringeren Wirkstoffkonzentration sind Teezubereitungen mit diesen Heilpflanzen jedoch weniger wirksam.

Zur Behandlung von kleineren lokalen Gewebedefekten stehen ebenfalls einige Phytopharmaka zur Verfügung, z. B. Kamillenblütenextrakt (z. B. Kamillosan® Konzentrat Lösung für Umschläge) und/oder Fertigarzneien aus Hamamelis (z. B. Hametum®-Creme) oder Ringelblumenblüten (z. B. Calendumed®-Creme). Bei nässenden Ekzemen können Umschläge mit Eichenrindenextrakt (z. B. Eichenrinden-Extrakt®) versucht werden.

Homöopathie. Die Homöopathie empfiehlt zur Linderung der Beschwerden eine individuell abgestimmte Konstitutionsbehandlung. Homöopathische Mittel mit Bezug zur chronisch-venösen Insuffizienz sind z. B. Carbo vegetabilis oder Sulfur.

Weiterführende Informationen

• www.phlebology.de – Internetseite der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie e. V. (DGP, Freiburg): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des offenen Beins (Ulcus cruris) und des Krampfaderleidens.