Koronare Herzkrankheit (KHK) und stabile Angina pectoris

Koronare Herzkrankheit (KHK, Koronare Herzerkrankung): Verengung oder Verschluss von Herzkranzarterien durch fortschreitende Arteriosklerose mit Verfettung, Verkalkung und Verdickung der Gefäßwände. Dadurch kommt es im Herzmuskel wegen ungenügender Blutversorgung immer wieder zu einer Mangeldurchblutung (Ischämie) mit Angina pectoris. Unbehandelt oder unerkannt geht die KHK in das akute Koronarsyndrom mit Herzinfarkt und plötzlichem Herztod über. In allen Industriestaaten ist die KHK die führende Todesursache. In Deutschland erkranken etwa 30 % aller Männer und 15 % aller Frauen im Laufe ihres Lebens daran. Entscheidend für die Verhinderung von Herzinfarkt und Herztod sind Änderungen des Lebensstils und die konsequente Behandlung von Begleiterkrankungen. Daneben versuchen die Ärzte, die mangelhafte Durchblutung der Herzkranzgefäße mit gefäßerweiternden Medikamenten, Herzkatheter oder Bypass-Operation zu verbessern.

Angina pectoris (wörtlich "Brustenge", korrekter wäre "Herzenge"): Anfälle von Enge und Druckgefühl im Brustkorb, die Angst erzeugen und mit Atemnot und Schmerzen verbunden sind. Das sind die typischen Beschwerden bei KHK, die durch ungenügende Blutversorgung des Herzmuskels zunächst nur unter Belastung entstehen. Treten Angina-pectoris-Anfälle auch in Ruhe auf, spricht man von instabiler Angina pectoris, ihre Therapie wird beim Herzinfarkt behandelt.

Häufiger als das rasche Voranschreiten der Angina pectoris zum akuten Koronarsyndrom ist das jahrelange Bestehen der KHK als chronische koronare Herzkrankheit (chronische KHK). Bei dieser kommt es nur bei größeren körperlichen Anstrengungen relativ berechenbar zu Herzschmerzen, die in Ruhe oder nach Medikamentengabe wieder verschwinden. Sie ist nicht unmittelbar lebensbedrohend.

Symptome und Leitbeschwerden

• Anfallsartige brennende Schmerzen oder Druck- und Engegefühl hinter dem Brustbein oder im linken Brustkorb
• Oft Ausstrahlung der Schmerzen in Richtung Hals, Unterkiefer, linke Schulterblätter, Arme oder in den Oberbauch
• Schmerzauslösung durch körperliche Anstrengung, Aufregung, reichliches Essen oder beim Aufenthalt in großer Kälte
• In Einzelfällen auch schmerzlos, z. B. bei langjährigen Diabetikern oder durch Schmerzen an anderer Stelle auffallend.

Wann zum Arzt

Heute noch, wenn

• Angina pectoris plötzlich bei geringer Belastung oder nachts auftritt.
• es immer häufiger zu Angina-pectoris-Anfällen kommt und mehr Nitrospray gebraucht wird.
• bei körperlicher oder psychischer Belastung oder bei Kälte erstmals kurzzeitig ein Druck- oder Engegefühl in der Herzgegend entsteht.

Sofort den Notarzt rufen, wenn

• erstmals minutenlang anhaltende, brennende Schmerzen, Druck- oder Engegefühl im Brustkorb auftreten.
• bei bekannter koronarer Herzkrankheit eine Ihnen bereits vertraute Angina-pectoris-Symptomatik trotz körperlicher Ruhe (Hinsetzen) länger als 20 Minuten anhält.
• Nitrate nicht innerhalb von 5 Minuten zu einer deutlichen Besserung führen.

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung

Durch den Bewegungsmangel im Alltag und Alterungsvorgänge beginnen sich die Herzkranzarterien meist schon in jungen Jahren langsam zu verändern. Die ursprünglich glatten, elastischen Herzkranzgefäße werden durch zunehmende Fetteinlagerungen und Verkalkungen der Gefäßwände uneben, starr und verletzlich (siehe auch Arteriosklerose). Dadurch sinkt die Sauerstofftransportleistung der Herzkranzarterien. In Ruhe macht sich die Minderdurchblutung zunächst nicht bemerkbar. Beim Treppensteigen, Sport oder anderen Belastungen mit erhöhtem Sauerstoffbedarf kommt es jedoch zum Sauerstoffmangel mit den typischen Angina-pectoris-Beschwerden wie Schmerzen und Luftnot.

Ausstrahlung von Angina-pectoris-Schmerzen

Copyright: www.salevent.de, Michael Amarotico, München

Einige wenige Patienten, vor allem Diabetiker, verspüren bei Durchblutungsstörungen des Herzens keine oder nur geringe Angina-pectoris-Zeichen. Dies wird dann als stumme Ischämie bezeichnet.

Risikofaktoren

Einige Risikofaktoren für koronare Herzkrankheiten können wir nicht beeinflussen. So tritt die KHK häufiger bei Menschen auf, deren Eltern oder Geschwister bereits einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten haben. Dies weist auf eine genetische Mitursache hin. Auch mit zunehmendem Lebensalter steigt das KHK-Risiko. Männer sind gefährdeter als Frauen, sie entwickeln eine KHK durchschnittlich 10–15 Jahre früher. Frauen sind bis zu den Wechseljahren für Arteriosklerose weniger anfällig, wenn nicht andere Risikofaktoren hinzukommen.

Beeinflussbare Faktoren. Mehr als von den Genen hängt die Entwicklung einer KHK vom Lebensstil und den Ernährungsgewohnheiten ab. Diese Faktoren bestimmen zu 80 %, ob eine KHK entsteht. Die gute Nachricht ist also: die KHK ist in einem hohen Maße vermeidbar. Zu den wichtigsten Beschleunigern einer KHK gehören vor allem

• Rauchen
• Geringe körperliche Aktivität
• Fett- und kalorienreiche, aber ballaststoffarme Ernährung
• Übergewicht
• Erhöhter Alkoholkonsum
• Stress sowie die damit oft verbundenen Folgekrankheiten

• Bluthochdruck
• Diabetes
• Fettstoffwechselstörung.

Inzwischen ist auch bekannt, dass der in vielen Fertiggerichten versteckte Zucker das Risiko für eine KHK erhöht. Überschüssigen Zucker verwandelt der Körper nämlich gerne in Fette, und zwar in Triglyceride. Menschen, die viele industriell gefertigte Lebensmittel essen, haben deshalb erhöhte Blutfettwerte und in der Folge ein größeres Arteriosklerose-Risiko.

Schweregrade

Erst wenn Fett- und Kalkablagerungen den ursprünglichen Durchmesser eines Herzkranzgefäßes um mindestens 50 % eingeengt haben, spricht der Kardiologe von einer KHK. Ab einer Gefäßverengung (Stenose) von etwa 70 % nimmt der Blutfluss im betroffenen Gefäß stark ab. Dies wird dann als hochgradige oder kritische Herzkranzgefäßverengung (Koronarstenose) bezeichnet.

Die rechte und die linke Koronararterie verzweigen sich mehrfach nach ihrem Abgang aus der Aorta. Abgangsnahe Gefäßeinengungen haben deshalb viel schwerwiegendere Auswirkungen auf die Herzmuskeldurchblutung als Verengungen kleinerer Endgefäße, die durch Nachbargefäße leichter umgangen werden können.

Klinik

Selbst bei hochgradig verengten Herzkranzgefäßen kommt es oft erst unter Belastung zu einer Minderdurchblutung des Herzens, weil erst dann gesunde Nachbargefäße den steigenden Blutbedarf nicht mehr ausgleichen können. Im Herzmuskel entsteht ein Sauerstoffmangel mit charakteristischen Angina-pectoris-Beschwerden wie Schmerzen, Brustenge und Luftnot. Nach Abbruch der Belastung sinkt der Sauerstoffbedarf des Herzmuskels, sodass die vorhandene Blutversorgung wieder ausreicht und die Angina pectoris abklingt.

Wenn Schmerzen im Brustkorb nur während erhöhter Leistungsanforderungen an das Herz auftreten und nach Einnahme von Nitrospray oder bei körperlicher Schonung immer wieder abklingen, wird dies als stabile Angina pectoris (Belastungsangina) bezeichnet. Die Beschwerden bleiben zunächst oft über Jahre hinweg gleich, ohne dass sich die Durchblutung weiter verschlechtert. Dass sich dieser Zustand einer stabilen Verengung der Herzkranzgefäße nicht zu einem akuten Koronarsyndrom weiterentwickelt, ist Ziel aller im Folgenden beschriebenen medikamentösen, nicht medikamentösen, invasiven oder operativen Maßnahmen.

Die Klassifikation der Canadian Cardiovascular Society (CCS) teilt die Angina pectoris in vier Schweregrade (CCS-Stadien) ein.

• CCS I: Keine Angina pectoris unter Alltagsbelastungen wie Laufen oder Treppensteigen, jedoch bei sehr hohen oder längeren Anstrengungen wie Schneeräumen oder Dauerlauf
• CCS II: Angina pectoris bei stärkeren Anstrengungen wie schnelles Treppensteigen, Bergaufgehen oder bei psychischen Belastungen
• CCS III: Angina pectoris bei leichter körperlicher Belastung wie An- und Ausziehen, normalem Gehen oder leichter Hausarbeit
• CCS IV: Angina pectoris nach wenigen Schritten oder bereits in Ruhe.

Sonderformen

Zu den Sonderformen zählt die Vasospastische Angina, nach dem Namen des ersten Beschreibers auch Prinzmetal-Angina genannt. Hier beruht die Angina pectoris auf einer vorübergehenden Verkrampfung der Herzkranzgefäße (Koronarspasmus). Typischerweise treten die Beschwerden hier in Ruhe auf und lassen sich durch körperliche Belastung nicht provozieren. Das Auftreten von Koronarspasmen wird mit der Gabe von Kalziumantagonisten und Nitratpräparaten reduziert.

In seltenen Fällen können bei bestehender KHK auch Erkrankungen wie Blutarmut (Anämie), Schilddrüsenüberfunktion oder eine fieberhafte Infektion die Belastung des Herzens so steigern, dass Angina pectoris auftritt.

Diagnosesicherung

Am Anfang bittet der Arzt den Patienten um detaillierte Angaben zur Art der Beschwerden, zu Vorerkrankungen und einer möglichen familiären Neigung für eine KHK. Dem schließen sich eine körperliche Untersuchung, ein Ruhe-EKG und eine Blutabnahme an. Das Belastungs-EKG deckt höhergradige Herzkranzgefäßverengungen zu etwa 70–80 % auf.

Sind mit diesen Untersuchungen keine zuverlässigen Aussagen möglich und besteht weiter Verdacht auf eine KHK, kommen Stressechokardiografie, Myokardszintigrafie oder Stresskernspin in Frage. Die Wahl der Untersuchungsmethode hängt dabei auch von den Möglichkeiten vor Ort ab.

Mit Hilfe der Koronarangiografie untersuchen die Ärzte die Herzkranzgefäße direkt. Dafür leiten sie über einen Herzkatheter Röntgenkontrastmittel in die Herzkranzgefäße und machen diese mitsamt eventueller Verengungen durch Röntgenstrahlen sichtbar. Dadurch erkennen die Ärzte das Ausmaß der koronaren Herzkrankheit und ob ein interventionelles Verfahren (Erweiterung der Engstelle oder eine Stenteinlage) oder eine Bypass-Operation erforderlich ist. Hochgradige Verengungen der Herzkranzgefäße dehnen die Ärzte bereits während der Untersuchung mit einem Ballon auf. Wenn gleichzeitig mehrere Koronargefäße befallen sind oder die Engstelle ungünstig liegt, raten sie zu einer Bypass-Operation (siehe unten).

Prinzmetal-Angina. Ob eine Neigung zu Koronarspasmen besteht, ermittelt der Arzt mit dem Acetylcholintest (ACh-Test). Dazu spritzt er über einen Infusionskatheter den körpereigenen Neurotransmitter Acetylcholin (ACh) in verschiedenen Dosierungen in das zu untersuchende Herzkranzgefäß. Gesunde Herzkrankgefäße weiten sich dabei zunehmend auf. Bei erkrankten Gefäßen kommt es dagegen nach Einspritzen des Mittels zu einem Koronarspasmus (Gefäßkrampf).

Differenzialdiagnosen. Wichtigste Differenzialdiagnose ist der Herzinfarkt. Aber auch andere Erkrankungen führen zu Schmerzen in der Brust, z. B. die Lungenembolie, das Aortenaneurysma, Lungenentzündung, Rippenfellentzündung und Ulkuskrankheit. Gegen eine zugrunde liegende Durchblutungsstörung des Herzens sprechen Brustschmerzen, die nur für Sekunden anhalten, sich durch Atemmanöver oder eine Änderung der Körperhaltung beeinflussen lassen oder durch Abtasten des Brustkorbes ausgelöst wurden.

Behandlung

Ziel der Behandlung ist es, die Beschwerden zu lindern und einem Herzinfarkt vorzubeugen. Wichtigste Voraussetzung dafür ist ein gesunder Lebensstil, vor allem der Verzicht auf das Rauchen und das Verringern anderer vermeidbarer Risikofaktoren (siehe unten, Ihr Apotheker empfiehlt). Hat der Patient einen Diabetes, einen Bluthochdruck oder eine Fettstoffwechselstörung, muss der Arzt diese Erkrankung engmaschig kontrollieren und behandeln. Darüber hinaus therapieren die Ärzte die stabile KHK mit Medikamenten allein oder in Kombination mit interventionellen Verfahren (Ballondilatation, Stenteinlage) bzw. einer Bypass-Operation.

Pharmakotherapie

Eine lebenslange medikamentöse Therapie findet immer statt – sei es als Nachsorge nach Bypass, Ballondilatation oder Stenteinlage oder weil der Patient eine Herzkatheteruntersuchung ablehnt bzw. sein Allgemeinzustand dagegen spricht. Die Behandlung zielt in jedem Fall darauf ab, das Fortschreiten der Koronarerkrankung zu bremsen und Folgekomplikationen wie Herzinfarkt vorzubeugen.

• Thrombozytenhemmer (Plättchenhemmer). In krankhaft veränderten Herzkranzarterien ist die Gerinnungsbereitschaft des Bluts erhöht. Um in den Herzkranzgefäßen die Bildung von Blutgerinnseln und damit einen Herzinfarkt zu verhindern, bekommen alle KHK-Patienten im Rahmen der medikamentösen Therapie lebenslang Thrombozytenhemmer. Als Basismedikation eignet sich für alle KHK-Patienten Acetylsalicylsäure (ASS) in einer niedrigen Dosierung von 100 mg/Tag (ab einer Dosierung von 150mg/Tag besteht ein erhöhtes Risiko für innere Blutungen). Der Wirkstoff Clopidogrel reduziert bei Patienten mit atherothrombotischer Gefäßerkrankung (wozu auch die stabile KHK zählt) Folgekomplikationen etwas stärker als ASS. Weitere neue Thrombozytenhemmer sind Prasugrel und Ticagrelor.
• Betablocker wie z. B. Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol oder Carvedilol mildern die Wirkung der Stresshormone und senken so Blutdruck, Herzfrequenz und den Sauerstoffbedarf des Herzens. Betablocker sind Standardmedikation bei KHK. Dass sich Betablocker günstig auf die Prognose auswirken, ist vor allem in der Nachsorge nach Herzinfarkt belegt.
• Statine (CSE-Hemmer) wie z. B. Atorvastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin beeinflussen den Fettstoffwechsel, indem sie den Cholesterinspiegel senken. Bei allen KHK-Patienten liegt der Zielwert des LDL-Cholesterins bei 100 mg/dl. Ist das kardiovaskuläre Risiko sehr hoch, kann es angebracht sein, das LDL-Cholesterin noch stärker auf einen Wert von 70 mg/dl zu senken. Führen Statine nicht zu einer ausreichenden Senkung der Blutfette, verordnen die Ärzte zusätzlich Colestyramin oder Ezetimib. Fibrate wie z. B. Bezafibrat sind eine Option, wenn der Patient Statine nicht verträgt.
• ACE-Hemmer hemmen das Renin-Angiotensin-System, das u. a. den Blutdruck reguliert. Besonders gut eignen sie sich für KHK-Betroffene, die unter Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Herzinsuffizienz, linksventrikulärer Dysfunktion oder Diabetes mellitus leiden. Bei Patienten mit KHK und eingeschränkter systolischer linksventrikulärer Funktion, die einen ACE-Hemmer nicht vertragen, verordnen die Ärzte AT1-Rezeptorantagonisten.
• Nitrate wie z. B. Glyceroltrinitrat, Isosorbiddinitrat, Isosorbidmononitrat verringern den Sauerstoffbedarf des Herzens, indem sie die Blutgefäße erweitern, damit die Belastung des Herzens reduzieren und gleichzeitig die Durchblutung des Herzens durch Erweiterung der Herzkranzgefäße verbessern. Nitrate gibt es nicht nur als Tabletten und Kapseln, sondern auch als Pflaster und Salbe. Bei regelmäßiger Nitrateinnahme muss das Medikament so dosiert werden, dass der Nitratspiegel im Blut schwankt (z. B. Nitrat-Pause am Abend), weil sonst ein Gewöhnungseffekt eintritt und die Wirksamkeit nachlässt. Werden Nitrate in Form rasch wirksamer Sprays oder Zerbeißkapseln eingenommen, führen sie innerhalb von 1–5 Minuten zur Beschwerdelinderung, auch bei bereits bestehender Nitratlangzeittherapie. Sie sind daher hervorragend zur Behandlung eines Angina-pectoris-Anfalls geeignet. Hier ist kein Gewöhnungseffekt zu befürchten. Kurz wirksame Nitrate können bei stabiler Angina pectoris auch vorbeugend eingenommen werden, um erwartete Beschwerden bei bestimmten Belastungen zu verhüten.
• Kalziumantagonisten (Kalziumkanalblocker) wie z. B. Nifedipin, Diltiazem oder Verapamil senken den Blutdruck und bewirken eine Weitstellung der Herzkranzgefäße. Ihnen wird eine besondere Wirksamkeit bei der Behandlung der vasospastischen Angina zugesprochen. Einige Wirksubstanzen führen zusätzlich zur Senkung der Herzfrequenz.
• Ivabradin und Ranolazin gelten als Reservemedikamente zur Weitstellung der Koronargefäße, wenn die Therapie mit Betablockern oder Kalziumantagonisten nicht ausreicht oder die Medikamente nicht vertragen werden.
• Aldosteronantagonisten wie der Wirkstoff Eplerenon ist angeraten bei Patienten, die unter einer linkventrikulären Dysfunktion und Herzinsuffizienz nach Herzinfarkt leiden.

Interventionelle Verfahren über den Herzkatheter

Der Herzkatheter kommt nicht nur diagnostisch, sondern auch therapeutisch zum Einsatz: Bei der Gefäßaufdehnung (Koronardilatation, Ballondilatation, Ballonangioplastie) führt der Arzt einen speziellen Herzkatheter, an dessen Spitze sich ein zusammengefalteter Ballon (Ballonkatheter) befindet, in die verengte Arterie ein. Wenn er Flüssigkeit in den Ballon spritzt, entfaltet sich dieser und nimmt die Größe des ursprünglichen Gefäßdurchmessers an. Alles Material, das in die Herzkranzarterie ragt und sie verengt, wird dadurch in die Gefäßwand hineingedrückt und verteilt sich dort. Die Verengung ist damit beseitigt. Dieses Verfahren wird beim Herzen als PCI (Perkutane Coronare Intervention) oder auch PTCA (Perkutane Transluminale Coronare Angioplastie) bezeichnet. Die Gefahr tödlicher Komplikationen während der Behandlung liegt unter 1 % und hängt in erster Linie ab vom Allgemeinzustand, von Begleiterkrankungen und von bereits bestehenden Herzschäden. Die PCI ist die erste Therapieoption bei akuten Herzinfarkten sowie bei weniger komplexen Verengungen von ein oder zwei Herzkranzgefäßen noch ohne akuten Herzinfarkt.

Stents. Manchmal reißen die oberflächlichen Gefäßschichten bei der Aufdehnung ein und verschließen dann das Gefäß. Dieser Gefahr begegnet der Arzt mit dem Einsetzen von Gefäßstützen, Stents. Ein Stent ist ein feines röhrenförmiges Metallgeflecht, das den zusammengefalteten Ballon an der Spitze des Katheters umgibt. Mit dem Entfalten des Ballons vergrößert sich auch der Stent und wird in die Gefäßwand hineingedrückt. Während der Ballon wieder zusammengefaltet und entfernt wird, behält der Stent seine Größe dauerhaft bei und bleibt im Herzkranzgefäß zurück. So hält er das Gefäß offen und verhindert in den allermeisten Fällen, dass sich ein Riss in der Herzkranzarterie zu einem Gefäßverschluss weiterentwickelt. Treten weitere Komplikationen auf, wird jedoch eine sofortige Bypassoperation notwendig.

Rezidivprophylaxe. Leider ist durch das Aufdehnen mit dem Ballonkatheter die Verengung nicht dauerhaft beseitigt. Bei etwa einem Drittel bilden sich an den behandelten Stellen erneut Verengungen (Rezidivstenosen), meist schon innerhalb des ersten halben Jahres. Auch der Einsatz von Stents senkte die Anzahl von Rezidivstenosen nur wenig. Deshalb wurden spezielle Stents (Cypher-Stents, Drug eluting Stents) entwickelt, die mit einem wachstumshemmenden Medikament, Zytostatikum, beschichtet sind. Diese Medikamente sollen verhindern, dass sich im Bereich der Engstelle neue Zellen bilden, die zu einer erneuten Stenose führen würden.

Bypass-Operation

Die koronare Bypass-Operation ist die empfohlene Behandlungsform bei

• Zustand nach Herzinfarkt und weiterbestehender Angina pectoris
• Eingeschränkter Herzleistung
• Mehreren und komplex verengten Herzkranzgefäßen.

Dabei leitet der Herzchirurg das Blut durch eine künstlich geschaffene Gefäßverbindung, den Bypass, an der Engstelle vorbei. Diese Umgehungsgefäße werden vorher an anderen Körperstellen entnommen. Als Bypassgefäße bieten sich gesunde oberflächliche Beinvenen an, die ohne großen Aufwand verfügbar sind und zwischen Hauptschlagader und Herzkranzgefäß eingesetzt werden (Aortocoronarer Venenbypass oder ACVB). Aber auch Arterien des Unterarms können als Bypassgefäße verwendet werden, wenn durch vorherige Untersuchungen gesichert ist, dass die Durchblutung der Hand gewährleistet bleibt (Arteria-radialis-Bypass).

Eine weitere Bypassvariante ist eine Verbindung der stenosierten Herzkranzarterie mit Arterien der Brustwand: Mammaria-interna-Bypass (abgekürzt: MCB, Rechter- und Linker-Arteria-mammaria-interna-Bypass, abgekürzt RIMA- und LIMA-Bypass). Diese Brustwandarterien bleiben mit ihrem eigentlichen Blutkreislauf weiter verbunden und geben Blut in die Herzkranzgefäße ab.

Welche Möglichkeiten für den einzelnen Patienten in Frage kommen, entscheidet der Herzchirurg je nach Einzelfall. Nicht bei jedem Menschen sind alle denkbaren Bypassgefäße gleich gut ausgebildet und verwertbar, oft sind auch mehrere verschiedene Bypässe erforderlich.

Der Eingriff. Bei einer Bypass-Operation muss der Brustkorb geöffnet werden. Dazu sägt der Operateur das Brustbein der Länge nach mittig durch. Nur selten sind weniger ausgedehnte, minimal-invasive Operationen möglich. In den meisten Fällen übernimmt während der Operation eine Herz-Lungen-Maschine die Arbeit des Herzens, sodass der Chirurg den erforderlichen Eingriff am ruhenden Herzen vornehmen kann. Nach Abschluss der Operation wird das zersägte Brustbein mit Drahtumschlingungen fixiert, sodass es innerhalb von 6–8 Wochen wieder fest zusammenwächst. Nachdem die Herz-Lungen-Maschine abgeschaltet wurde, schlägt das Herz durch einen Elektroschock wieder selbst.

Risiken. In Deutschland werden jährlich etwa 50 000 Bypass-Operationen durchgeführt. Das Operationsrisiko hängt wesentlich vom Alter, von der aktuellen Pumpleistung des Herzens und von den Begleitumständen (Notoperation, wiederholter Eingriff, zusätzliche Erkrankungen) ab. Bei bis zu 3 % der Operationen muss mit ernsten Komplikationen wie einem Schlaganfall oder Herzinfarkt gerechnet werden, etwa 1–2 % der Patienten überleben die Operation nicht.

Studien ergaben, dass verheiratete Menschen nach einer Bypass-Operation größere Überlebenschancen haben als Alleinstehende, da der Partner die Rolle des Pflegers übernimmt. Besonders bei Rauchern hat sich gezeigt, dass der Partner strikt auf die Einhaltung des ärztlich verordneten Rauchverbots achtet. Patienten, die sich in einer glücklichen Beziehung befinden, sind motivierter, schnell wieder gesund zu werden, und achten deswegen besonders auf ausreichend Bewegung und eine gesunde Ernährung.

Nachsorge. Verläuft eine Bypass-Operation ohne Komplikationen, kann der Operierte nach 3 Tagen mit krankengymnastischer Hilfe auf dem Gang herumgeführt werden und seine Gehstrecke danach täglich steigern. In der zweiten Woche nach der OP wird der Patient meist bereits wieder entlassen. Oft schließt sich ein mehrwöchiger Aufenthalt in einer Reha-Klinik an. Hier wird die körperliche Leistungsfähigkeit durch zunehmende Belastungen auf dem Fahrradergometer und durch Spaziergänge gesteigert. Abhängig vom Heilungsprozess des zersägten Brustbeins kann nach 5–6 Wochen auch mit einem Schwimmtraining und umfangreicheren gymnastischen Übungen begonnen werden. 3 Monate nach der Bypass-Operation sind die Operationsfolgen meist überwunden und der Patient kann wieder ins Berufsleben zurückkehren oder Urlaubsreisen planen.

Nach einer Bypass-Operation sollte einmal im Jahr ein Belastungs-EKG durchgeführt werden, um möglicherweise erneut entstandene Durchblutungsstörungen des Herzens rechtzeitig zu entdecken. Die Langzeitergebnisse bei arteriellen Bypässen sind grundsätzlich besser als bei Venen. So ist nach 10 Jahren etwa die Hälfte der Venen-Bypässe nicht mehr funktionstüchtig, während ein Großteil der arteriellen Bypässe weiterhin durchgängig ist. Nicht jeder Bypassverschluss, der sich im Laufe der darauffolgenden Jahre einstellt, muss zwingend mit ernsten gesundheitlichen Problemen einhergehen. Häufig reicht eine Gefäßaufdehnung; eine erneute Operation muss nur selten erfolgen.

Die Haltbarkeit eines Bypasses hängt ganz entscheidend auch davon ab, wie jeder Einzelne seine beeinflussbaren Risikofaktoren anerkennt und verringert. Denn die Ursache der Bypass-Operation, die KHK, ist durch die Operation nicht beseitigt worden.

Prognose

Bei einem Drittel der KHK-Patienten macht sich die koronare Herzkrankheit mit einem Herzinfarkt bemerkbar, der in 30 % der Fälle nicht überlebt wird. 25 % der Patienten mit stabiler Angina pectoris erleiden innerhalb von 5 Jahren einen Herzinfarkt.

Nach einer Bypass-Operation hängt die Prognose auch davon ab, aus welchem Material der Bypass ist: Nach 10 Jahren ist jeder 2. venöse, aber nur jeder 10. arterielle Bypass wieder verengt.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Wenn Sie die Diagnose KHK bereits erhalten haben, können Sie mit diesen Einzelmaßnahmen wissenschaftlich gesichert den Weg Richtung Herzinfarkt umkehren:

Rauchen. Das Rauchen aufzugeben ist die wichtigste und wirksamste Einzelmaßnahme. Denn: Raucher haben nicht nur vermehrt Fettablagerungen in den Arterien, ihr Blut neigt auch zur Gerinnselbildung, den sogenannten Thrombosen. Näheres hierzu siehe bei den Tipps zur Nikotinersatztherapie.

Ernährung. In Ländern, in denen Fette und Öle, überwiegend ungesättigte Fettsäuren, und ballaststoffreiche Kost mit viel Gemüse und Obst konsumiert werden, ist das KHK-Risiko um 50 % niedriger als bei uns. Bevorzugen Sie deshalb eine kalorienarme, fettarme, ballaststoffreiche Ernährung, die reich an Früchten, Gemüse und Kohlenhydraten ist und mehr ungesättigte als gesättigte Fettsäuren enthält. Ideal ist z. B. die mediterrane Ernährung.

Gewichtsnormalisierung. Vor allem dann, wenn Sie zu einer androiden Fettverteilung, "Apfeltyp", neigen, ist ihr Herz gefährdet. Am Bauchumfang lässt sich abschätzen, ob eine gefährliche Fettverteilung im Körper vorliegt. Bei Frauen beginnt ein erhöhtes Risiko ab einem Bauchumfang von 80 cm, bei Männern ab 94 cm. Ziel sollte ein BMI (Body Mass Index) von unter 25 sein. Versuchen Sie diesen Wert langsam in 6–12 Monaten zu erreichen und dann zu halten.

Nahrungsergänzungsmittel. Der vermehrten Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren wird ein günstiger Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf zugesprochen. Omega-3-Fettsäuren, besonders die Eicosapentaensäure, sind reichlich in (Kaltwasser-)Meeresfischen (z. B. Sardinen, Heringen, Sardellen, Lachsen und Makrelen) vorhanden. Empfohlen werden etwa zwei Fischmahlzeiten pro Woche. Ob sich Omega-3-Fettsäuren in Kapselform günstig auswirken, wird immer wieder kontrovers diskutiert. Wichtig ist bei einer Prävention mit Fischölkapseln, diese zur Hauptmahlzeit einzunehmen, da die Fettsäuren sonst nicht aufgenommen werden. Alpha-Linolensäure (eine weitere Omega-3-Fettsäure) kommt vor allem in pflanzlichen Nahrungsmitteln wie Walnüssen, Mandeln, grünem Blattgemüse (z. B. Spinat, Ruccola, Portula), Bohnen, Linsen, Petersilie, Leinsamen und pflanzlichen Ölen vor, z. B. in Leinöl, Rapsöl, Walnussöl, Sojaöl, Weizenkeimöl oder Senföl.

Die Gabe von Hormonen, z. B. im Rahmen der Hormonersatztherapie der Frau, hat keinen gesicherten positiven Effekt für die Vermeidung einer koronaren Herzkrankheit.

Alkohol. In Deutschland wird häufig zu viel Alkohol getrunken. Mäßiger Alkoholkonsum (bei Männern unter 20 g, bei Frauen unter 12 g Alkohol täglich) schadet dem Herzen und der Leber nicht. 20 g Alkohol entsprechen etwa 0,5 l Bier oder 0,25 l Wein. Manche Studien sprechen geringen Alkoholmengen sogar eine Senkung des KHK-Risikos zu. Bei höheren Alkoholmengen steigt das Risiko für eine KHK wieder. Darüber hinaus begünstigt Alkohol die Entstehung des "bayerischen Bierherzen", das erstmals bei den biertrinkenden Bayern beschrieben wurde (= dilatative Kardiomyopathie). Bei höhergradig eingeschränkter Pumpfunktion sollte ganz auf Alkohol verzichtet werden.

Bewegung. Bewegen Sie sich im Alltag zu wenig, so nehmen Sie sich die Zeit, an jedem Tag mindestens 30 Minuten körperlich aktiv zu sein. Aber auch dreimal pro Woche 30 Minuten sind schon wesentlich besser als nichts.

• Ideal sind regelmäßige Ausdauerbelastungen wie zügiges Gehen, Joggen, Wandern, Radfahren, Skilanglauf, Eislaufen, Inline-Skaten, Schwimmen, Tanzen, Fußball, Tennis, Golf und ähnliches – alles in einer mittleren Intensität, erkennbar daran, dass Sie sich dabei noch unterhalten können.
• Zu Hause bietet sich ein Heimtrainer oder ein Laufband an, so können Sie z. B. auch während des Fernsehens trainieren.
• Im Alltag können Sie sich Bewegung verschaffen, indem Sie auf die Benutzung von Rolltreppen und Aufzügen verzichten, das Auto 10 Minuten vor dem Ziel parken oder entsprechend früher aus öffentlichen Verkehrsmitteln aussteigen oder überhaupt gleich zu Fuß oder mit dem Fahrrad Besorgungen erledigen oder zur Arbeit kommen.

Begleiterkrankungen. Legen Sie als Diabetiker oder Bluthochdruckpatient großen Wert auf eine normnahe Einstellung von Blutzucker und Blutdruck.

Reisen und Freizeit. Wie stark Sie sich als KHK-Patient belasten dürfen, hängt vom individuellen Herzbefund ab. Besprechen Sie deshalb vorher mit Ihrem Haus- oder Facharzt, ob Sie sich Aufenthalte im Hochgebirge, Schwimmen im kalten Wasser, Winterurlaub mit Minustemperaturen, Skifahren oder Schneeräumen zumuten können. Als Grundregel gilt: Wenn Sie mehr als 100 Watt über längere Zeit beschwerdefrei auf dem Fahrradergometer absolvieren können, dürfte es für Sie kaum Einschränkungen geben.

Die Sauna können Sie in der Regel besuchen, wenn Sie auf dem Ergometer wenigstens 75 Watt beschwerdefrei treten können und nicht unter Herzrhythmusstörungen leiden. Bleiben Sie aber in einem Temperaturbereich um 80 °C und kühlen Sie sich anschließend langsam ab, da das plötzliche Eintauchen in kaltes Wasser das Herz unnötig stark belastet.

Geeignete Medikamente

Cholesterinsenkung. In Ausnahmefällen wird zur Verhinderung einer KHK auch zur vorbeugenden Einnahme von cholesterinsenkenden Medikamenten geraten.

• Bei fehlenden Risikofaktoren für eine KHK wird Männern ab dem 35. Lebensjahr und Frauen nach den Wechseljahren eine medikamentöse Therapie mit Statinen empfohlen, wenn der LDL-Cholesterinwert trotz nichtmedikamentöser Maßnahmen über 190 mg/dl liegt.
• Liegen wenigstens 2 der Risikofaktoren vor (Bluthochdruck, Diabetes, Rauchen, HDL-Cholesterin unter 35 mg/dl, erhöhtes Lebensalter: Männer älter als 45 Jahre, Frauen älter als 55 Jahre oder familiäre Neigung für eine KHK) so kann bereits ab einem LDL-Cholesterinwert von 160 mg/dl medikamentös mit Statinen behandelt werden, wenn diätetische Maßnahmen keinen Erfolg bringen.

Nitrospray. Führen Sie stets ein schnell wirksames Nitrat (z. B. als Nitrospray, Nitrolingual®) mit sich und sprühen Sie zwei Hübe unter die Zunge, sobald Angina pectoris auftritt. Wenn Sie Ihre Belastungsgrenzen gut kennen, können Sie Nitrospray auch vorbeugend vor belastenden Tätigkeiten anwenden. Nitrate senken nebenbei auch den Blutdruck. Ist Ihr Blutdruck niedrig, müssen Sie daher mit Schwindel oder Kreislaufschwäche rechnen.

Wenn Sie unter Nitrattherapie Kopfschmerzen bekommen, so wird diese Nebenwirkung bei fortgesetzter Einnahme mit der Zeit oft schwächer. Alternativ kann auf einen Ersatzwirkstoff (Molsidomin) ausgewichen werden.

Verhütung. Die "Pille" als östrogenhaltige Empfängnisverhütung ist bei KHK ungeeignet, weil das Herzinfarktrisiko damit erheblich zunimmt. Erst recht gilt dies für Raucherinnen. Sowohl die Hormone als auch viele Stoffe im Zigarettenrauch führen zu einer Eindickung des Bluts. Siehe Alternativen der Verhütungsmethoden.

Komplementärmedizin

Der Verlauf einer stabilen KHK lässt sich mit komplementärmedizinischen Therapien oft günstig beeinflussen. Am besten greifen sie, wenn gleichzeitig auf eine gesündere Lebensführung geachtet wird. Zur Behandlung einer akuten Angina pectoris sind sie dagegen nicht geeignet.

Mind-Body-Therapien. Mind-Body-Therapien zielen darauf ab, über eine neurophysiologische "Umprogrammierung" des Gehirns zu lernen, Stressbelastungen abzubauen und so deren schädliche Einflüsse auf das Herz-Kreislauf-System zu minimieren. Das Spektrum reicht von Einzelverfahren wie Biofeedback oder der Vermittlung von psychotherapeutisch orientierten Stressbewältigungsmaßnahmen bis hin zu komplexen Programmen zur Modifikation des Lebensstils, z. B. Ornish-Programm oder SAFE-LIFE-Programm. Im weiteren Sinn gehören auch Entspannungstherapien, z. B. Meditation, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Autogenes Training und atemorientierte Entspannungsübungen, z. B. Yoga, Tuna-Atemübungen, Qigong dazu. Allen Verfahren wird zur Behandlung und insbesondere zur Vorbeugung aufgrund zahlreicher Studienergebnisse ein wichtiger therapeutischer Stellenwert eingeräumt – vorausgesetzt, sie werden regelmäßig für täglich mindestens 30 Minuten durchgeführt.

Pflanzenheilkunde. KHK-Patienten profitieren vor allem von standardisierten Pflanzenextrakten, die auf eine Verringerung der Ursachen ihrer Krankheit abzielen, so etwa durchblutungsfördernde (z. B. Ginkgo) oder gefäßschützende Phytopharmaka (z. B. Knoblauch). Gegebenenfalls kommt auch hier Weißdorn (Crataegus laevigata, z. B. Crataegus® Stada Dragees, Crataegutt® Filmtabletten), infrage, der hauptsächlich bei moderater Herzinsuffizienz angewendet wird, doch neuere Studien lassen auch auf eine lindernde Wirkung des Weißdorns bei leichten Angina-pectoris-Beschwerden schließen.

Akupunktur. Je nach Beschwerdebild werden individuelle Punkte genadelt. Ob die Akupunktur zu einer langfristigen Besserung des Krankheitsverlaufs beiträgt, wird derzeit noch untersucht.

Homöopathie. Die Homöopathie empfiehlt u. a. Aconitum, Arnika und Cactus in niedrigen Potenzen zur Konstitutionstherapie sowie einige Komplexhomöopathika (z. B. Cralonin®, Diacard®).

Wechselbäder (Kneippsche Anwendungen). Wechselbäder Wechselwarme Teilbäder, Dampfbäder, Sitzvollbäder und andere Wasseranwendungen sollten am besten im Rahmen einer Kur (Herzbad oder Kneippkur) unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden. Einige Studien bescheinigen den Verfahren sowohl bei einer stabilen KHK als auch bei leichten Formen der Herzinsuffizienz eine Linderung der Beschwerden.

Manuelle Therapien. Manuelle Therapien haben eher ergänzenden Charakter. Hilfreich sind Massagen, die auf eine Verbesserung der peripheren Durchblutung abzielen, außerdem profitieren KHK-Patienten von deren entspannendem Effekt.

Prävention

Gesund leben. Ob Sie einmal an einer lebensbedrohlichen KHK leiden werden, liegt weitgehend in Ihrer Hand: Gesunde Ernährungsgewohnheiten und ein gesunder Lebensstil können die Entwicklung und das Voranschreiten einer KHK zu über 80 % verhindern. Wer nicht raucht, halbiert beispielsweise sein KHK-Risiko. Bewegen Sie sich regelmäßig, verringern Sie Ihren Alkoholkonsum und achten Sie auf Ihr Gewicht.

Zurückhaltung bei Fett und Zucker. Meiden Sie fette Fleisch- und Wurstwaren, nicht fettreduzierte Milchprodukte, Fast-Food- und Fertiggerichte, aber auch frittierte bzw. fetthaltige Backwaren und Süßigkeiten. Achten Sie auch auf Ihren Zuckerkonsum, nicht nur wenn Sie Süßes essen. Meiden Sie Fertigprodukte und industrielle Nahrung, in denen häufig große Mengen Zucker versteckt enthalten sind.

Steter Tropfen höhlt den Stein: Nicht das Festessen an besonderen Tagen, sondern der tagtägliche übermäßige Konsum von tierischen Fetten führt langfristig zu Gefäßschäden.

Psychische Faktoren. Auch Lebensumstände, die zu innerer Gelassenheit führen, z. B. Geborgenheit in der Familie oder im Glauben, gute soziale Kontakte und Tagesabläufe ohne viel Hektik, Stress und Termindruck, mindern das Risiko für eine KHK. Prüfen Sie, wie Sie mit Stresssituationen umgehen und suchen Sie regelmäßig Entspannung. Es gibt viele gute Entspannungsmethoden, entsprechende Kurse werden z. B. an den Volkshochschulen oder durch Krankenkassen angeboten.

Spezielle Programme. Wer sich einem speziell für Herz-Kreislauf-Patienten entwickelten Programm zur Lebensstiländerung und Stressreduktion anschließen möchte, sollte vorab gut überlegen, ob er bereit ist, im Zweifelsfall radikal sein Leben zu ändern, und ob ihm seine täglichen Anforderungen genug zeitlichen Spielraum lassen, um das Gesamtkonzept im Alltag konsequent umzusetzen. So sieht z. B. das Ornish-Programm neben einer strengen fettarmen vegetarischen Kost und einer gruppenunterstützten Umstrukturierung der bisherigen Lebensweise auch Entspannungsübungen, Spaziergänge und andere Bewegungsübungen vor, für die mindestens zwei Stunden pro Tag eingeplant werden müssen.

Orthomolekularmedizin. Studien belegen den positiven Effekt von Magnesium bei der Prävention und Therapie von Angina pectoris.

Antioxidanzien machen die freien Sauerstoffradikale unschädlich, die Arteriosklerose beschleunigen, und verhindern die Entstehung des besonders schädlichen LDL-Cholesterins. Als Antioxidanzien wirken in erster Linie Vitamin E und Vitamin C sowie sekundäre Pflanzenstoffe wie Carotinoide, Coenzym Q10 (Ubichinon) und das Spurenelement Selen. Sie sind z. B. in frischem Obst und Gemüse enthalten. Ihr Wert als Bestandteil der gesunden Ernährung ist unstrittig, ihre isolierte Zufuhr im Rahmen einer Nahrungsergänzung scheint dagegen wenig erfolgreich, möglicherweise sogar schädlich zu sein.

Während die regelmäßige Einnahme von Coenzym Q10 (therapeutischer Dosierungsbereich bis 300 mg pro Tag), Vitamin C (therapeutischer Dosierungsbereich ab 1000 mg pro Tag) und Selen (therapeutischer Dosierungsbereich bis 300 mg pro Tag) noch nicht abschließend beurteilt werden kann, ließ sich eine therapeutische Wirkung von Vitamin E bislang nicht belegen. Abzuraten ist von der Zuführung von Betakarotin – es hat sich gezeigt, dass die regelmäßige Einnahme mit einem erhöhten Krebsrisiko verbunden sein kann.

Infektionen. Nutzen Sie die angebotene Grippeschutzimpfung und als Herzkranker besonders auch die Impfung gegen Lungenentzündung (Pneumovax®). Beide Impfungen werden für Herzkranke kostenlos in jeder Hausarztpraxis angeboten und von allen Krankenkassen erstattet. Kurieren Sie Infektionen jedweder Art immer gründlich aus, bevor Sie sich wieder belasten.

Weiterführende Informationen

• Der PROCAM-Score ermöglicht die Einschätzung des Risikos, in den nächsten Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden. Er ist im Internet zu erreichen unter https://www.assmann-stiftung.de/procam-tests/
• www.versorgungsleitlinien.de (Suchbegriff KHK) – Zusammenstellung von Patientenleitlinien, die von der Bundesärztekammer, medizinischen Fachgesellschaften und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung herausgegeben werden.
• J. Gehring; G. Klein: Leben mit der koronaren Herzkrankheit. Urban & Vogel, 2015. Umfassende Informationen zur KHK für Patienten und Angehörige.