Supraventrikuläre Extrasystolen, Vorhofflimmern, Vorhofflattern, paroxysmale Tachykardie

TachykardeSupraventrikuläre Herzrhythmusstörungen: Herzrhythmusstörungen mit zu schnellem und/unregelmäßigem Herzschlag, die ihren Ursprung im Herzmuskelgewebe oberhalb der Herzkammern (Ventrikel) haben, also in den Herzvorhöfen. Sie treten sowohl bei Herzgesunden als auch bei Herzkranken auf. So kommen Herzrhythmusstörungen häufig bei KHK, Herzmuskelentzündung, fortgeschrittener chronischer Herzinsuffizienz oder Kardiomyopathien vor, werden aber auch durch psychische Erregung, Kaffee-, Nikotin- oder Alkoholgenuss und Elektrolytstörungen im Blut ausgelöst.

Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen können harmlos sein und lange Zeit unbemerkt bleiben. Sie können jedoch auch immer wiederkehrende Schwindelattacken oder Ohnmachtsanfälle (Synkopen) auslösen und im schlimmsten Fall zum Herzkreislaufstillstand führen. Treten derartige Symptome auf, sollten Betroffene einen Arzt aufsuchen, der dann die richtige Therapie einleiten kann. Zur Behandlung werden neben Medikamenten verschiedene Verfahren wie die Elektrokardioversion und die Katheterablation eingesetzt. Um einem Schlaganfall vorzubeugen, müssen viele Patienten mit Vorhofflimmern außerdem gerinnungshemmende Medikamente wie ASS einnehmen.

Symptome und Leitbeschwerden

• Herzklopfen, Herzstolpern, Herzrasen
• Kurze Ohnmachtsanfälle, Schwindelgefühl, Angstgefühl
• Selten: Atemnot, Krampfanfälle, Bewusstlosigkeit
• Sehr selten: Herz-Kreislauf-Stillstand.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen, wenn

• wiederholt Herzklopfen, Herzstolpern oder Herzrasen auftritt.

Sofort den Notarzt rufen, wenn

• das Herzklopfen, Herzstolpern oder Herzrasen nicht mehr aufhört oder mit Angstgefühl, Schwindelbeschwerden oder Atemnot verbunden ist
• Bewusstseinsstörungen auftreten, auch wenn diese nur vorübergehend sein sollten.

Die Erkrankung

Ursachen

Die elektrischen Erregungen, die eine geordnete Herzfunktion ermöglichen, entstehen im Normalfall im Sinusknoten und werden über die weiteren Teile des Erregungsleitungssystems zu den Herzmuskelzellen der Herzvorhöfe und -kammern fortgeleitet. (Mehr zu diesen Vorgängen siehe Elektrische Phänomene in unserem Herzen: Stromstöße, Taktgeber und Verteilerstrecken). Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen entstehen, wenn die Ausbreitung der normalen elektrischen Erregung im Herzen gestört ist. Mögliche Ursachen dafür sind:

• Erworbene Schädigungen des Herzmuskelgewebes (Fibrosen, Infarktnarben, Entzündungen) bei Kardiomyopathie, Mitralklappenstenose, Herzmuskelentzündungen
• Sauerstoffmangel aufgrund von Durchblutungsstörungen, z. B. bei akutem Koronarsyndrom oder Herzinfarkt
• Degenerative Veränderungen
• Medikamente (Herzglykoside, Antiarrhythmika, Betablocker, Diuretika)
• Genussmittel (Kaffee, Nikotin, Alkohol, Psychostimulanzien)
• Elektrolytstörungen (z. B. Hyperkaliämie)
• Lungenembolie, nach Herzoperationen
• Angeborene Fehlbildungen (z. B. angeborene zusätzliche Leitungsbahnen wie beim WPW-Syndrom).

Extrasystolen

Die Erregungsbildung ist nicht auf den Sinusknoten beschränkt, sondern sie kann ebenso in anderen Muskelzellen des Herzens stattfinden und sich von dort über das ganze Herz ausbreiten. Das ist auch gut so, denn diese Ersatz-Taktgeber springen (fast) immer ein, wenn der Sinusknoten ausfällt, was sonst zum sicheren Tod führen würde. Die so außer der Reihe entstehenden Kontraktionen des Herzens werden Extrasystolen (Extraschläge des Herzens) genannt. Dies wird häufig als Herzstolpern empfunden.

Vorhofextrasystolen (Supraventrikuläre Extrasystolen) können zwar auf eine Herzkrankheit oder auf eine Medikamentennebenwirkung (z. B. Digitalis-Überdosierung) hinweisen, sind aber meist nicht krankhaft. Sie werden überwiegend gar nicht bemerkt und fallen nur im EKG auf.

Paroxysmale Tachykardien

Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien sind schnelle Herzschläge der Vorhöfe, die auf die Herzkammern weitergeleitet werden. Der Betroffene verspürt meist anfallartiges Herzrasen, das Minuten bis viele Stunden anhält und dann meist abrupt endet. Plötzlicher Beginn und abruptes Ende des Herzrasens unterscheiden diese Form der Herzrhythmusstörungen von anderen Tachykardieformen.

• Der Anfall kommt dadurch zustande, dass sich eine Erregungswelle nicht nur normal über die Kammern ausbreitet, sondern zugleich wieder in die Vorhöfe "zurückschwappt". Diese zurückkommende Erregungswelle kommt dem neuen Stromstoß des Sinusknotens zuvor und macht ihn unwirksam. Sie breitet sich nach Kontraktion der Vorhöfe sofort wieder zur Herzkammer hin aus und kehrt von dort erneut in die Vorhöfe zurück. Auf diese Weise sind Herzfrequenzen von etwa 200 Schlägen pro Minute und selten auch Kammerflimmern möglich.

Von dieser kreisenden, sich selbst unterhaltenden Erregung der Herzmuskelzellen (AV- Reentry-Tachykardie (AVRT) genannt) gibt es zwei Formen:

• Beim häufigeren WPW-Syndrom (benannt nach den drei Kardiologen Wolff, Parkinson und White) erfolgt die rückläufige Vorhoferregung über eine zusätzliche, bei Gesunden nicht vorhandene Kurzschlussstrecke zwischen Vorhof und Kammer (Kent-Bündel).
• Bei der AV-Knoten-Reentry-Tachykardie beruht die rückläufige Vorhoferregung darauf, dass der AV-Knoten selbst funktionell in einen schnell und einen langsam leitenden Teil geteilt ist.

Vorhofflattern und Vorhofflimmern

Innerhalb der Vorhöfe kann es passieren, dass die vom Sinusknoten ausgehende Erregungswelle nur einen Teil der Vorhofmuskulatur erfasst, während andere Teile noch nicht erregt sind. Dies liegt meist an Gewebeveränderungen aufgrund oben genannter Störungen oder Erkrankungen. Die Erregungswelle wandert dann nicht nur über den AV-Knoten in Richtung Herzkammer, sondern verspätet auch zu den noch nicht erregten Vorhofmuskelzellen. Finden sich stets neue Muskelzellen im Vorhof, die schon wieder für einen Erregungsreiz empfänglich sind, so entsteht eine sich selbst unterhaltende, kreisende Erregungswelle innerhalb der Vorhofmuskulatur.

Beim Vorhofflattern führt diese kreisende Erregung noch zu Pumpaktionen der Vorhofmuskulatur. Das EKG zeigt typische sägezahnartige Veränderungen der P-Welle. Daraus lassen sich Vorhoffrequenzen von über 250 Schlägen pro Minute errechnen. Der AV-Knoten lässt bei sehr hohen Vorhoffrequenzen nur jede zweite oder dritte Erregungswelle auf die Kammer übergehen und schützt so die Herzkammer vor einer zu hohen Anzahl von Kontraktionen. Daher bleibt der tastbare Puls auf höchstens 150 pro Minute beschränkt. Damit kann der Betroffene leben, aber länger bestehendes Vorhofflattern ist meist nur der Übergang zum Vorhofflimmern.

Beim Vorhofflimmern kreisen verschiedene Erregungswellen chaotisch innerhalb des Vorhofs. Folge ist, dass keine verwertbare Vorhofkontraktion mehr stattfindet und die Vorhofmuskulatur daher (wie bei einem Vorhofstillstand) kein Blut mehr weitertransportiert. Stattdessen wird das Blut in den Vorhöfen nur noch passiv durch die Herzkammeraktionen angesaugt und weiterbewegt. Die gesamte Herzleistung sinkt dadurch, was bei einem vorgeschädigten Herzen die körperliche Belastbarkeit weiter beeinträchtigt. Vorhofflimmern gehört zu den häufigsten Herzrhythmusstörungen, vor allem bei älteren Menschen. Etwa 4 % der über 60-Jährigen und 1 % der über 80-Jährigen sind davon betroffen, wobei der Anteil der Männer den der Frauen deutlich übertrifft. Im EKG sind anstelle der P-Wellen ungeordnete Flimmerwellen zwischen den QRS-Komplexen sowie unregelmäßige R-R-Abstände zu sehen, aus denen sich Vorhoffrequenzen von 350 bis 600 Schlägen pro Minute errechnen lassen. Auch hier schützt der AV-Knoten die Kammer vor zu schnellem Herzschlag, indem er die meisten Erregungswellen blockiert und nur unregelmäßig Erregungen aus dem Vorhof weiterleitet. Der dadurch entstehende unregelmäßige Puls wird als absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern bezeichnet.

Diagnosesicherung

Neben der genauen Befragung, wann und wie sich die Beschwerden bemerkbar machen, werden die verschiedenen Herzrhythmusstörungen durch Tasten des Pulses, Abhören des Herzens, Bestimmung eines Pulsdefizits und durch das EKG erkannt. Außer dem Ruhe-EKG benötigt der Arzt häufig auch ein Langzeit-EKG oder einen Ereignisrekorder.

Mit einem solchen Ereignis- oder auch Eventrekorder werden Rhythmusstörungen aufgezeichnet, die sich in der Praxis oder im Langzeit-EKG nicht erwischen lassen. Der Arzt kann dann anhand der Daten die Art und das Ausmaß solcher Ereignisse bestimmen. Ereignisrekorder sind besonders hilfreich, wenn der Patient immer wieder Beschwerden und Rhythmusstörungen verspürt.

Mehrere Systeme stehen zur Verfügung:

• Externe, zeitweilige Überwachung: Hierbei drückt der Patient im Falle eines empfundenen Herzstolperns einen scheckkartengroßen Rekorder auf die Brust, damit das EKG über einige Minuten hinweg aufgezeichnet werden kann.
• Externe, kontinuierliche Überwachung: Hier werden wie bei einem EKG Klebeelektroden angebracht und diese mit einem kleinen externen Rekorder, den der Patient bei sich trägt oder ebenfalls aufgeklebt wird, verbunden. Dieser Rekorder zeichnet das EKG kontinuierlich auf, der Patient muss also nicht "aufpassen", ob sein Herz stolpert oder arhythmisch wird.
• Implantierte kontinuierliche Überwachung. Vermutet der Arzt schwerwiegende, schwer erfassbare Rhythmusstörungen, rät er häufig zur Implantation eines Eventrekorders unter die Haut. Diese Geräte zeichnen bis zu 3 Jahren die Herzaktionen auf, treten Rhythmusstörungen auf, speichert das Gerät diese Ereignisse. Außerdem kann der Patient die Aufzeichnung durch ein Handgerät manuell starten, sobald er ein Herzstolpern bemerkt.

Manchmal treten Herzrhythmusstörungen vor allem bei körperlicher Anstrengung auf, diese können mit dem Belastungs-EKG aufgedeckt werden. In seltenen Ausnahmefällen wird die Diagnose durch eine EKG-Ableitung über spezielle Elektrodenkatheter, EPU gesichert, teilweise ist damit auch zugleich eine Behandlung, Katheterablation, möglich. Eine solche Untersuchung kann nur in einem kardiologischen Zentrum erfolgen. Eine weitere aufwendige Möglichkeit sind 3-dimensionale Mapping-Systeme in Kombination mit dreidimensionaler MRT- oder CT-Bildgebung. Hier wird mithilfe von Bildgebung und spezieller Messkatheter eine Art elektrophysiologische Landkarte des Herzens erstellt, mit der der Arzt eventuelle Rhythmusstörungen noch genauer lokalisieren kann.

Behandlung

Supraventrikuläre Extrasystolen: Bei Herzgesunden sind sie nicht behandlungsbedürftig. Sind die Extrasystolen mit dem Gefühl des Herzstolperns verbunden, kann das Wissen über die Harmlosigkeit bereits beruhigen und helfen. Auch ein Verzicht auf Genussmittel wie Alkohol, Koffein und Nikotin kann Besserung bringen. Wenn dies alles nicht hilft und eine Behandlung gewünscht wird, verordnet der Arzt Betablocker oder auch Kalziumantagonisten.

Supraventrikuläre Tachykardien: Supraventrikuläre Tachykardien kann der Arzt mit Medikamenten stoppen, die er über eine Vene in den Körper injiziert. Gelingt dies nicht, ist eine sog. Elektrokardioversion notwendig. Treten supraventrikuläre Tachykardien häufiger auf, kann der Arzt im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung eine Katheterablation (Elektroablation) durchführen. Dazu schiebt er Elektrodenkatheter über eine Vene in das rechte Herz vor. Wenn die Leitungsbahn, über die die Erregung fälschlicherweise in den Vorhof zurückkehrt, aufgespürt ist, wird sie über den Katheter mit hochfrequenten Kurzwellen zerstört. Dieser Eingriff gelingt in über 95 % der Fälle, ist aber aufwendig und kardiologischen Zentren vorbehalten.

AV-Knoten-Reentry-Tachykardie: Zur akuten Blockade injiziert der Arzt häufig Adenosin intravenös, in manchen Fällen auch Verapamil. Als Langzeittherapie wird meist eine Ablation des langsam leitenden Teils des AV-Knotens im Rahmen einer invasiven EPU empfohlen.

AV-Reentry-Tachykardie (z. B. WPW-Syndrom): Bei akutem Herzrasen injiziert der Arzt Ajmalin oder Amiodaron, oder er erzwingt die Rhythmisierung mithilfe der Elektrokardioversion. Bei wiederkehrenden Beschwerden ist es möglich, die zusätzliche Leitungsbahn im Rahmen einer invasiven EPU zu veröden (abladieren).

Vorhofflimmern und Vorhofflattern: Hält das Vorhofflattern oder -flimmern an, versucht der Arzt durch Medikamente oder Elektrokardioversion den normalen Sinusrhythmus möglichst rasch wiederherzustellen. Innerhalb der ersten Tage sind die Erfolgsaussichten am größten.

Um Rückfällen vorzubeugen, werden Medikamente, z. B. Betablocker oder Amiodaron, gegeben. Langfristig gelingt es aber leider trotz aller Bemühungen in einem hohen Prozentsatz (> 50 %) nicht, dauerhaftes oder immer wieder auftretendes Vorhofflimmern (permanentes bzw. intermittierendes paroxysmales Vorhofflimmern) zu verhindern. Dann ist es möglich, die Verbindung von den Vorhöfen zur Kammer durch eine Katheterablation zu kappen und einen Herzschrittmacher einzusetzen.

Antikoagulation

Da sich das Blut in einem flimmernden Vorhof wenig bewegt, besteht immer die Gefahr, dass in "toten" Ecken kleinste Blutgerinnsel entstehen. Wenn sie aus dem Herzen ausgeschwemmt werden und in beliebigen Blutgefäßen im Körper hängenbleiben, verstopfen sie diese und lösen so Organschäden, z. B. Schlaganfälle oder Durchblutungsstörungen der Gliedmaßen oder des Darms aus. So ist das Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern etwa vierfach erhöht. Bei verschleppten Blutgerinnseln aus dem rechten Herzen entstehen Lungenembolien. Nur mit einer transösophagealen Echokardiografie, TEE sind diese kleinen Vorhofthromben erkennbar. Bei chronischem Vorhofflimmern ist zur Verhinderung dieser lebensgefährlichen Embolien daher eine lebenslange Gerinnungshemmung (Antikoagulation), z. B. mit Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran oder Cumarinen notwendig (siehe gerinnungshemmende Medikamente). Ausgenommen hiervon sind unter bestimmten Umständen jüngere Patienten (unter 65 Jahren) ohne Herzkrankheit (= idiopathisches Vorhofflimmern oder "lone atrine fibrillation").

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Falls Sie regelmäßig Medikamente einnehmen, prüfen Sie, ob Herzrhythmusstörungen als mögliche Nebenwirkung genannt sind. Ansonsten ist eine wirksame Selbsthilfe nur bei zeitweise auftretendem Herzrasen (paroxysmale Tachykardien) möglich: Bis der Arzt kommt, kann versucht werden, die Herzfrequenz über das unwillkürliche Nervensystem zu beeinflussen: Manchmal beenden tiefes Einatmen und Luft anhalten, Valsalva-Manöver, das Trinken von kaltem Sprudel, das Abkühlen von Hals und Gesicht mit kaltem Wasser oder eine Massage des Karotissinus (Stelle an der Halsschlagader), die Tachykardie. Bei der Massage des Karotissinus ist jedoch Vorsicht angebracht. Bei empfindlichen Menschen kann ein Adams-Stokes-Anfall ausgelöst werden. In jedem Fall sollte deshalb ein Angehöriger zugegen sein.

Valsalva-Manöver: Das Valsalva-Manöver kann bei supraventrikulären Tachykardien hilfreich sein: Schlucken Sie und versuchen Sie dann bei geschlossenem Mund und zugehaltener Nase auszuatmen. Dabei sollte es zu einem Druckausgleich über die Ohrtrompete kommen. Da auch der Druck im Brustraum steigt, strömt weniger venöses Blut in die rechte Herzkammer zurück und die Herzaktion verlangsamt sich.

Bewegungstherapie. Leichte sportliche Betätigung ist in den meisten Fällen hilfreich. Vermeiden Sie jedoch Sportarten, die Ihnen körperliche Höchstleistungen abverlangen. Gegebenenfalls bietet sich auch regelmäßiges Training in einer Herzsportgruppe an.

Ernährung. Hinweisen zufolge beeinflusst eine Ernährung, die reich an Omega-3-Fettsäuren wie Eicospentaensäure ist, den weiteren Krankheitsverlauf günstig. Da Blähungen Herzrhythmusstörungen begünstigen können, sollten Sie auf stark blähende Lebensmittel verzichten, wenn Sie zu Blähungen neigen.

Komplementärmedizin

Natur- und Komplementärmedizin können die verordneten Herzmedikamente nicht ersetzen, sondern allenfalls ergänzen. Die Behandlung von Herzrhythmusstörungen gehört in die Hände von Fachärzten.

Homöopathie. Homöopathische Konstitutionsmittel mit Bezug zu Herzrhythmusstörungen sind u. a. Argentum nitricum, Ferrum metallicum, Natrium muriaticum, Nux vomica und Sulfur. Zudem stehen homöopathische Komplexmittel (z. B. Spigelia N® Tropfen Synergon Nr. 161, Arrhythmie-Gastreu® N R66 Tropfen) zur Verfügung.

Entspannungsverfahren. Enspannungsverfahren wie Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung nach Jacobson, Yoga oder Qi Gong können helfen, begleitende vegetative Beschwerden wie Nervosität oder Anspannung abzubauen bzw. auslösende Faktoren wie psychische Erregung, z. B. durch Stressbelastung, zu mildern.

Pflanzenheilkunde. Phytopharmaka sind nur bei leichteren Herzrhythmusstörungen eine Option. Keinesfalls sind sie eine Alternative zu den verordneten chemischen Medikamenten, in manchen Fällen kann jedoch eine Kombination sinnvoll sein. Je nach Ursache und Beschwerdebild kommen verschiedene Heilpflanzen in Betracht, so z. B. Wolfstrappkraut bei Herzrhythmusstörungen als Begleiterscheinung einer Schilddrüsenüberfunktion oder Heilkräuter mit beruhigender Wirkung z. B. Baldrianwurzel, Hopfenzapfen, Melissenblätter, wenn die Herzrhythmusstörungen mit Unruhe- und Spannungszuständen und/oder Schlaflosigkeit verbunden sind.

Dagegen zeichnet sich der Besenginster (Cytisus scoparius, z. B. Spartiol®) durch seine direkte Wirkung auf das Reizleitungssystem aus. Da es bei der Anwendung als Tee durch falsche Dosierung zu Vergiftungserscheinungen kommen kann, werden heute in der Regel Fertigpräparate eingesetzt. Weiter ist Weißdorn für die Behandlung von Herzrhythmusstörungen geeignet. Die Präparate (z. B. Crataegutt Novo 450®) müssen allerdings hoch dosiert sein, um ihre Wirkung zu entfalten.

Wegen der Gefahr einer Blutdruckkrise dürfen Besenginster und MAO-Hemmer zur Behandlung einer Depression nicht gleichzeitig eingenommen werden. Ebenso sind Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen wie ein AV- Block Kontraindikationen.

Weiterführende Informationen

• Patienteninformationen zum Vorhofflimmern inklusive Termine zu Patientenseminaren bietet das Kompetenznetz Vorhofflimmern auf seiner Website www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de/de/vorhofflimmern/patienteninformation-vorhofflimmern.
• Nach Postleitzahlen sortierte Ansprechpartner für lokale Selbsthilfegruppen finden Sie unter www.herzstiftung.de/selbsthilfegruppen.html.