Endometriose

Endometriose (Endometriosis): Gewebeinseln, die in ihrem Aufbau Ähnlichkeit mit der Gebärmutterschleimhaut haben und sich außerhalb der Gebärmutterhöhle angesiedelt haben. Einige Endometrioseherde können sich genauso wie die "echte" Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) hormonabhängig im Monatsrhythmus auf- und wieder abbauen. Etwa 10 % aller Frauen im gebärfähigen Alter sind davon betroffen, wobei die Beschwerden stark variieren. Je nach Ausmaß und Ort der Ansiedelung kommt es beispielsweise zu verstärkten Regelschmerzen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder chronischen Unterleibsschmerzen. Außerdem kann die Erkrankung zur Unfruchtbarkeit führen – so sollen etwa 40 % der Fälle ungewollter Kinderlosigkeit auf einer Endometriose beruhen.

Behandelt wird je nach Ausprägung und Beschwerden mit Schmerzmitteln und Hormonen, manchmal ist auch eine operative Entfernung der Endometrioseherde erforderlich. Leider neigt die Erkrankung zu Rezidiven, das heißt, sowohl nach Absetzen einer Hormontherapie als auch nach operativer Entfernung der Herde entstehen häufig wieder neue Gewebsinseln. Durch Absinken der Östrogenspiegel in den Wechseljahren bessern sich die Beschwerden meist und verschwinden häufig sogar ganz. In seltenen Fällen kann die Erkrankung jedoch über die Menopause hinaus bestehen bleiben oder sogar neu auftreten.

Symptome und Leitbeschwerden

• Besonders schmerzhafte, starke und unregelmäßige Monatsblutung, Schmerzmaximum typischerweise 1–2 Tage vor Beginn der Monatsblutung
• Schmerzen während des Eisprungs
• Zwischenblutungen
• Plötzlich auftretende Ohnmachtsanfälle im Zusammenhang mit Menstruationsschmerzen
• Schmerzen beim oder nach dem Geschlechtsverkehr durch Endometrioseherde im Gebärmutterhals
• Schmerzen bei gynäkologischen Untersuchungen
• Unfruchtbarkeit durch Endometriose in der Gebärmutterwand, an den Eileitern oder am Eierstock
• Dauerhafte Bauchschmerzen, häufige Übelkeit oder Erbrechen
• Müdigkeit oder fehlende Energie.

Bei Befall von Harnblase oder Harnleiter

• Zyklisch blutiger Urin
• Schmerzen beim Wasserlassen.

Bei Befall des Darms

• Schmerzen beim Stuhlgang, Verstopfung, Blähungen oder Durchfall
• Zyklische Blutbeimengungen im Stuhl.

Bei Befall von Lunge oder Zwerchfell

• Zyklisches Bluthusten
• Zyklische Kurzatmigkeit, Brustschmerzen und Schulterschmerzen (vor allem rechtsseitige Schulterschmerzen, da die Endometrioseherde häufiger an der rechten Seite des Zwerchfells sitzen).

Wann zur Frauenärzt*in

In den nächsten Wochen, wenn

• die Beschwerden regelmäßig mit der Monatsblutung auftreten.

In den nächsten Tagen, wenn

• plötzlich blutiger Urin oder blutiger Stuhl auftritt.

Die Erkrankung

Die Endometriose ist die zweithäufigste Erkrankung unter den Frauenleiden. 10 % aller Frauen zwischen Pubertät und Wechseljahren sollen davon betroffen sein, viele Gynäkolog*innen gehen von einer sehr hohen Dunkelziffer aus. Sehr selten erkranken auch Frauen in den Wechseljahren oder danach daran: Etwa 2,55 % aller Endometriose-Patientinnen haben die Menopause schon hinter sich. Aufgrund von Schmerzen und/oder Unfruchtbarkeit sind viele Frauen mit Endometriose in ihrer Lebensqualität extrem eingeschränkt. Dazu kommt, dass durchschnittlich 10 Jahre vergehen, bis die Erkrankung erkannt wird und den Betroffenen geholfen wird.

Krankheitsentstehung

Die Entstehung der Endometriose ist bis heute nicht vollständig geklärt. Es werden zahlreiche Theorien diskutiert.

• Die Transplantationstheorie geht davon aus, dass während der Monatsblutung Schleimhautstücke aus der Gebärmutter durch die Eileiter in den Bauchraum gelangen und an anderer Stelle wieder anwachsen. Das passiert zum Beispiel dann, wenn das Menstruationsblut durch die Eileiter in die Bauchhöhle eindringt – statt durch Gebärmutter und Scheide abzufließen. Die versprengten Schleimhautinseln reagieren dann genauso wie die Gebärmutterschleimhaut während des Zyklus, d. h. mit Aufbau und Abstoßung des Gewebes, also mit einer Blutung.
• Die Metaplasietheorie besagt wiederum, dass sich noch nicht ausdifferenzierte Zellen schon im Embryo an falscher Stelle – z. B. im Bauchraum, am Darm oder am Eierstock – zu Endometriumzellen entwickeln.
• Bei der "Tissue Injury and Repair"-Theorie geht man davon aus, dass es durch Muskelbewegungen der Gebärmutter zu kleinen Verletzungen in Schleimhaut und Gebärmutterwand kommt und Endometriumzellen auf diese Weise verschleppt werden.
• Genetische Faktoren sollen ebenfalls eine Rolle spielen. Hierfür spricht die Beobachtung, dass Endometriose familiär gehäuft auftritt.

Diskutiert wird auch eine metastasenähnliche Streuung von Endometriumzellen über die Lymphe oder das Blut. Möglicherweise ist zudem eine Störung des Immunsystems an der Entwicklung einer Endometriose beteiligt. Denn normalerweise sorgt die körpereigene Abwehr dafür, dass sich Gewebe aus einem Organ nicht in anderen Bereichen des Körpers ansiedelt.

Risikofaktoren

Auch wenn die Ursache noch nicht vollständig geklärt ist, so sind doch eine Reihe von Faktoren bekannt, bei denen die Endometriose gehäuft vorkommt:

• Starke Monatsblutungen
• Kurze Regelzyklen, viele Monatsblutungen im Laufe des Lebens
• Frühe erste Menstruation (˂ 11 Jahre)
• Späte letzte Menstruation
• Kinderlosigkeit
• Späte erste Schwangerschaft.

Lokalisation

Endometrioseherde können überall im Körper vorkommen. Am häufigsten finden sie sich im Bauchfell des Beckens, im Bereich der Eierstöcke und an dem bindegewebigen Band, das die Gebärmutter mit dem Kreuzbein verbindet. Typische Lokalisationen im Genitalbereich sind zudem die Gebärmuttermuskulatur, die Eileiter, Scheide, Schamlippen und der Damm.

Außerhalb des Genitalbereichs wurden Endometrioseherde schon in Harnblase und Harnleiter, im Darm, am Bauchfell, im Bauchnabel, am Wurmfortsatz, am Zwerchfell und – als Raritäten – sogar in der Lunge und im Gehirn gefunden. Manchmal kommt es auch nach Unterleibsoperationen, Kaiserschnitt oder Dammrissen zu einer mechanischen Übertragung von Endometriumzellen in die Operationsnarben, also in die Haut.

Klinik

Ausmaß und Art der Beschwerden gestalten sich bei der Endometriose höchst unterschiedlich, weshalb man die Erkrankung auch als "Chamäleon der Frauenheilkunde" bezeichnet. Bei manchen Frauen werden die Endometrioseherde zufällig bei einer Bauchspiegelung entdeckt. Andere haben stärkste chronische Schmerzen, wieder andere sind aufgrund der Endometriose ungewollt kinderlos.

Zyklusabhängige Beschwerden erreichen meist kurz vor oder während der Menstruation ihr Maximum. Dazu gehören der verstärkte Regelschmerz (häufig nach vorher unauffälligen Blutungen) und Blutungsanomalien (verlängerte oder verstärkte Blutungen, zusätzliche vaginale Schmierblutungen). Auch die außerhalb des Genitals liegenden Endometrioseherde verhalten sich zyklusabhängig, deshalb kann es zu zyklischem Bluthusten (bei Lungenbefall), Blut im Stuhl (bei Darmbefall) und Blut im Urin (Blasenbefall) kommen.

Zyklusunabhängige Beschwerden. Werden Endometrioseherde größer und bilden sich durch nicht abfließendes Blut Zysten, führen sie oft zu dauerhaften Unterleibsschmerzen. Auch Verklebungen und Verwachsungen zwischen Gebärmutter, Eileitern, Eierstöcken, Harnblase und Darm sind möglich. Dann entwickeln sich häufig chronische Beschwerden wie Unterleibs- und Rückenschmerzen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder Verstopfung bis hin zum Ileus.

Eine besonders schwerwiegende Folge ist die Unfruchtbarkeit. Sie entsteht beispielsweise durch Befall der Eierstöcke oder der Eileiter, die dann ihre Funktion nicht mehr ordnungsgemäß ausführen können. Sitzen Endometrioseherde in der Gebärmuttermuskulatur, behindern sie zudem die Einnistung und Ausbreitung des Embryos, es drohen Fehlgeburten.

Verlauf

Die Endometriose betrifft vor allem gebärfähige Frauen zwischen 20 und 40 und begleitet diese meist jahre- bis jahrzehntelang. Häufig werden die Beschwerden weniger oder hören ganz auf, wenn altersbedingt die Östrogenspiegel absinken. Eine aktuelle Studie konnte jedoch zeigen, dass die Erkrankung auch in den Wechseljahren und sogar danach noch auftreten kann. Dabei hatten die perimenopausalen Endometriose-Patientinnen vor allem Herde an den Eierstöcken, die postmenopausalen dagegen in der Gebärmutter.

Komplikationen

1,8 % der Frauen mit einer Endometriose entwickeln einen Eierstockkrebs. Damit ist das Risiko für diese seltene Erkrankung im Vergleich zu Frauen ohne Endometriose um etwa 1,3 % erhöht. Typischerweise hat der Endometriose-bedingte Eierstockkrebs eine sehr schlechte Prognose. Außerdem tritt er etwa 10 Jahre früher auf als der "normale" Eierstockkrebs.

Diagnosesicherung

Anamnese und Palpation. Zunächst fragt die Ärzt*in die Beschwerden ab und erkundigt sich, ob nahe Verwandte wie Mutter oder Schwester ebenfalls erkrankt sind.

Gynäkologische Untersuchung. Je nach Lokalisation lassen sich die Endometrioseherde bereits bei der gynäkologischen Untersuchung ertasten oder durch das Spekulum erkennen. Dabei testet die Frauenärzt*in, ob es schmerzt, wenn sie die Gebärmutter leicht bewegt, Druck auf ihre Seiten und Haltebänder sowie auf den Bereich zwischen der hinteren Gebärmutterwand und dem Mastdarm ausübt. Ebenso sind Knoten und Verhärtungen im Bindegewebe des Beckens ein Hinweis auf Endometriose.

Ultraschall. Der Ultraschall durch die Bauchdecke zeigt vorhandene Endometriosezysten an den Eierstöcken. Eine Vaginalultraschalluntersuchung bietet eindeutigere Hinweise auf eine Eierstock-Endometriose.

Bauchspiegelung. Eine sichere Diagnose liefert nur die Bauchspiegelung (Laparoskopie). Für diesen Eingriff unter Vollnarkose sind mindestens zwei kleine Einschnitte durch die Bauchdecke nötig. Die Ärzt*in sucht den Bauchraum nach weiteren Herden ab und beurteilt deren Ausmaß und Aktivität. Wenn möglich, werden die Herde sofort entfernt und anschließend feingeweblich untersucht, um bösartige Erkrankungen auszuschließen.

Weitere technische Untersuchungen. In seltenen Fällen wird zusätzlich ein CT oder MRT gemacht, manchmal ist auch eine Blasen- oder Darmspiegelung erforderlich. Bei Verdacht auf den Befall eines Harnleiters zeigt ein Ultraschall der Nieren, ob ein Harnstau besteht.

Differenzialdiagnosen. Ähnliche Beschwerden finden sich bei der Appendizitis, Tumoren von Eierstöcken oder Gebärmutter, Myomen der Gebärmutter oder bei Verwachsungen nach Bauchoperationen.

Behandlung

Die Behandlung der Endometriose richtet sich prinzipiell nach dem Ausmaß der Beschwerden und dem Alter der Patientin. Nur teilweise ist es möglich, die Endometrioseherde operativ zu entfernen. Ansonsten wird versucht, die Symptome mit Medikamenten erträglich zu machen, bis sie meistens mit den Wechseljahren von selbst verschwinden. Auch nach Schwangerschaften verschwinden die Beschwerden oft völlig.

Folgende Maßnahmen kommen, einzeln oder nacheinander, in Betracht:

Symptomatische bzw. abwartende Behandlung

Treten keine Beschwerden auf und verschlimmert sich die Endometriose nicht, ist normalerweise zunächst keine Therapie notwendig. Dennoch sind regelmäßige Kontrollen bei der Frauenärzt*in notwendig. Bei Frauen mit geringen Symptomen reicht zur Behandlung häufig die Einnahme von Schmerzmitteln bei Bedarf aus.

Pharmakotherapie

Die medikamentöse Behandlung hat vor allem das Ziel, starke Schmerzen oder Krämpfe während der Regelblutung zu lindern oder zu beseitigen.

Schmerzmittel. Zur Verfügung stehen nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen, Acetylsalicylsäure (ASS) oder Diclofenac. In höheren Dosierungen sind sie verschreibungspflichtig. NSAR lindern vor allem starke Regelschmerzen, ob sie auch bei Endometriose-bedingten Schmerzen helfen, ist bislang kaum untersucht. Eine langfristige Lösung sind NSAR und ASS nicht, da bei Dauereinnahme eine Schädigung von Leber und Nieren zu befürchten ist. Bei starken Schmerzen werden auch sogenannte Opioide verschrieben, die die Wirkung körpereigener schmerzhemmender Stoffe nachahmen. Sie beeinflussen die Schmerzempfindung im Gehirn. Da bei längerer Anwendung das Risiko einer Abhängigkeit besteht, dürfen sie nur nach ärztlicher Verordnung eingenommen werden. Zur Wirksamkeit bei Endometriose liegen bislang keine verlässlichen Daten vor.

Hormone. Eine effektive hormonelle Therapie verhindert das zyklische Anwachsen der Endometrioseherde, verkleinert die Herde und verringert dadurch bei vielen Betroffenen auch die Schmerzen. Hormone werden bei leichten Formen und als Anfangstherapie verordnet, aber auch nach einer Endometrioseoperation zur Verzögerung neuer Herde.

Leider wachsen zwar bei manchen Frauen unter Hormontherapie die Herde nicht weiter, die Schmerzen bleiben aber bestehen – oder anders herum: die Schmerzen nehmen ab, aber die Herde wachsen weiter. Nicht zu vergessen sind die Risiken einer Hormontherapie: Je nach Präparat steigen beispielsweise das Thrombose- und das Embolierisiko. Eine Hormontherapie ist also immer für jede Frau maßzuschneidern und Wirkung und Nebenwirkungen sind von der Frauenärzt*in regelmäßig zu überwachen.

Die Endometriose-Leitlinie der Deutschen Gynäkologischen Gesellschaft empfiehlt bei der Hormontherapie die orale Gabe von Gestagenen als erste Wahl. Kombinierte orale Kontrazeptiva, Antiöstrogene und gestagen-haltige Intrauterinpessare gehören laut Leitlinie zur Zweitlinientherapie.

• Gestagene. Oral einzunehmende Gestagene wie Dienogest (z. B. Diemono® oder Endovelle®) halten die Östrogenspiegel niedrig und verringern damit endometriose-bedingte Regelschmerzen und chronische Unterleibsschmerzen. Dienogest soll auch langfristig sicher sein, es ist in Deutschland mit zeitlich unbegrenzter Dauer zur Behandlung der Endometriose zugelassen. Möglich ist auch die Verabreichung von Levonorgestrel über ein Intrauterinpessar. Diese Gestagen-haltige oder LNG-Spirale wird bei Endometriose bisher vor allem als Ergänzung einer vorangegangenen Operation in die Gebärmutter eingesetzt. Sie trägt zusätzlich zur Linderung der Beschwerden bei.
• Kombinierte orale Kontrazeptiva (die "Pille"). Der Einsatz der Pille zur Behandlung der Endometriose ist so nicht zugelassen, aber möglich. Am ehesten geeignet sind Präparate mit hohem Gestagenanteil (z. B. Marvelon®). Die kontinuierliche Langzeiteinnahme führt zur Rückbildung der Gebärmutterschleimhaut und verringert so die Schmerzen. Die Therapie erfolgt off-label und ist individuell auf die Patientin abzustimmen und sorgfältig mit der Frauenärzt*in zu besprechen.
• Antiöstrogene Therapie. GnRH-Analoga senken die Östrogenspiegel über die Hypophyse deutlich und reduzieren dadurch Blutungen und Schmerzen. Da sie sozusagen "künstliche Wechseljahre" herbeiführen, drohen typische Wechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen, Scheidentrockenheit und Kopfschmerzen. Aufgrund der Nebenwirkungen wird diese Therapie oft auf 6 Monate beschränkt. In manchen Fällen werden zusätzlich Östrogen-Gestagen-Präparate verordnet, um die östrogenmangelbedingten Nebenwirkungen zu verringern.

Das früher häufig verordnete, antiöstrogen wirkende Testosteronpräparat Danazol ist aufgrund seiner starken und teils irreversiblen Nebenwirkungen wie tiefer werdende Stimme, Bartwuchs und Akne für die Behandlung der Endometriose nicht mehr zugelassen. Andere Therapieansätze wie Selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren oder die bei der Krebstherapie verwendeten Aromatasehemmer werden noch in klinischen Studien geprüft.

Operative Behandlung

Bei ausgeprägtem Befall, nicht beherrschbaren Beschwerden oder endometriose-bedingter Unfruchtbarkeit kommt – wenn möglich – die operative Entfernung der Endometrioseherde in Betracht. Nach heutigem Wissensstand lindert eine Entfernung der Endometriose-Herde und -Zysten im Eierstock (Endometriome) die Schmerzen und viele der Patientinnen mit unerfülltem Kinderwunsch werden danach schwanger. Allerdings bilden sich bei fast 4 von 5 operierten Frauen innerhalb von 5 Jahren erneut Endometriose-Herde.

Bauchspiegelung. Je nach Lage der Endometrioseherde wird die Operation im Rahmen einer Bauchspiegelung (siehe oben unter Diagnose) oder transvaginal durch die Scheide vorgenommen. Dabei verdampft oder verkocht die Ärzt*in die Herde mit Laser, Hitze oder Hochfrequenzstrom oder entfernt sie mit dem Skalpell. Bei abgeschlossener Familienplanung kommt statt dem Verkochen einzelner Herde auch die komplette Entfernung von Gebärmutter (Hysterektomie) und/oder Eierstöcken und Eileitern in Betracht.

Laparotomie (offene Operation über einen Bauchschnitt). Bei einer ausgedehnten Erkrankung mit Befall von Blase oder Darm ist ein offener operativer Eingriff mit Bauchschnitt (Laparotomie) angezeigt. Das Gleiche gilt für Fälle, wo es schon zu massiven Verwachsungen und Verklebungen gekommen ist. Drückt Gewebe auf den Harnleiter und droht ein Harnstau in einer der Nieren, ist ebenfalls eine Operation nötig, da ansonsten die Gefahr besteht, dass die Niere geschädigt wird.

Prognose

Nicht in jedem Fall gelingt es, alle Beschwerden zu lindern. Solange die Eierstöcke noch Hormone produzieren, ist das Risiko eines Wiederauftretens von Endometriose hoch. Besonders nach dem Absetzen einer medikamentösen Behandlung entstehen oft neue Herde. Ein Ende der Beschwerden ist aber absehbar: Denn mit den Wechseljahren verschwinden die Beschwerden meist von selbst.

Ihre Apotheke empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Entspannungsverfahren. Gegen Schmerzen helfen oft Entspannungsverfahren wie Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder Autogenes Training, aber auch Yoga und Achtsamkeitstraining. Darüber hinaus verändern diese Verfahren das Schmerzempfinden. Es braucht aber 2–3 Monate, bis eine solche Entspannungstechnik wirkt.

Bewegung. Auch regelmäßige körperliche Bewegung vermindert die Schmerzwahrnehmung. Treiben Sie daher viel Sport, am besten ein Ausdauertraining wie Schwimmen, Radfahren oder Joggen.

Wärmeanwendungen. Eine Linderung akuter Beschwerden erreichen einige Frauen auch mit Hausmitteln wie Wärmflasche, mit einem erhitzten Dinkel- oder Kirschkernsäckchen oder mit warmen Umschlägen auf dem Unterbauch oder mit einem warmen Vollbad (z. B. mit Melisse, Kamille oder Bergamotte als Badezusatz). Auch eine Fangopackung auf dem Unterleib oder ein Saunabesuch helfen.

Komplementärmedizin

Die komplementärmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten entsprechen denen bei Menstruationsschmerzen.

Pflanzenheilkunde. Sie empfiehlt zur Stabilisierung des Hormonhaushaltes Mönchspfeffer (Vitex agnus-castus, z. B. Agnolyt®, Femicur®) zur längerfristigen Einnahme (4–6 Monate) sowie Traubensilberkerze (Cimicifuga racemosa) und Gänsefingerkraut (Potentilla anserina). Die Präparate sind zwar rezeptfrei erhältlich, sollten jedoch besser nach Rücksprache mit der Frauenärzt*in eingenommen werden. Aus Sicherheitsgründen empfiehlt sich die Verwendung registrierter Präparate.

Teemischungen. Mischungen aus Kamillenblüten (Matricaria recutita), Schneeballbaumrinde (Viburnum prunifolium) und Gänsefingerkraut (Potentilla anserina) wirken krampflösend. Eine Teekur (bis zu 3 Tassen täglich) sollte einige Tage vor dem Einsetzen der Blutung begonnen werden.

TENS-Therapie. Die transkutane elektrische Nervenstimulation hat sich zur Behandlung von Menstruationsschmerzen bewährt. Dabei klebt der Arzt Elektroden auf die Haut, die schwache elektrische Impulse zur Stimulation abgeben. Die TENS-Therapie ist einfach anzuwenden, eine optimale Wirkung ist aber nur bei mehrfacher täglicher Anwendung zu erreichen. Wichtig ist, dass die elektrischen Impulse eine ausreichend hohe Frequenz haben.

Akupunktur. Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt Akupunktur generell bei Schmerzen. Im Vergleich mit der TENS-Therapie schneidet sie in ihrer Wirksamkeit allerdings etwas schlechter ab.

Psychotherapie. Gerade bei Kinderlosigkeit, Schmerzen, Problemen mit dem Partner und Stress bieten sich psychotherapeutische Maßnahmen und/oder eine Sexualtherapie für Mann und Frau an.

Weiterführende Informationen

• www.endometriose.de – Internetseite des Europäischen Endometriose Informations-Centers (EEIC, Aachen): Fundierte Fachinformationen mit Informationsbroschüre zum Herunterladen (Rubrik Info-Materialien).
• www.endometriose-vereinigung.de – Internetseite der Endometriose-Vereinigung Deutschland e. V., Leipzig: Fachinformationen mit Beratungsmöglichkeit, Links zu Selbsthilfegruppen und Veranstaltungskalender.
• Wilken, Anna: In der Regel bin ich stark. Endometriose; 1. Aufl. 2019; brosch.; 272 S.; Eden-Books; ISBN: 978-3959102285
• Ewald Becherer und Adolf E. Schindler (Hrsg.), Endometriose – Ganzheitlich verstehen und behandeln, 3. überarbeitete Auflage 2017, brosch., Kohlhammer Verlag