Schmerzmittel (Analgetika) in der Rheumatologie

Bei den vielfältigen Ursachen und Verläufen rheumatischer Erkrankungen gibt es nicht eine Therapie. Vielmehr passen Arzt und Patient die therapeutischen Maßnahmen an die jeweilige Krankheitssituation an. Zwei Therapieziele stehen im Vordergrund:

• Die Entzündungsaktivität zu unterdrücken, um irreversible Schäden an Bewegungsapparat oder Organen zu verhindern und
• Die Beweglichkeit zu erhalten bzw. zu verbessern, so dass der Rheumapatient trotz der chronischen Erkrankung ein möglichst normales Leben führen kann.

Zum Therapieangebot gehören neben Medikamenten auch Krankengymnastik, Ergotherapie, physikalische Therapien (z. B. Wärme, Kälte, Massagen oder Elektrotherapie), lokale Maßnahmen und operative Eingriffe.

Doch Medikamente sind das A und O der Rheumatherapie. Leider ist ihr Nutzen teilweise erst nach Monaten spürbar oder muss mit starken Nebenwirkungen erkauft werden. Deshalb müssen Rheumatologe, Hausarzt und Patient gut zusammen arbeiten, um unnötige Komplikationen oder Therapieabbrüche zu vermeiden. Eine Dokumentation über die verbrauchten Medikamente oder die auftretenden Beschwerden (z. B. ein Rheumatagebuch) hilft dem Arzt, den Therapieerfolg zu beurteilen und Auswahl und Dosierung der Medikamente schnell an Veränderungen anzupassen. 

Reine Schmerzmittel (Analgetika) wie Paracetamol lindern den akuten Schmerz, sie haben aber keinerlei Einfluss auf die Entzündung selbst. Sie werden deshalb in der Rheumatologie selten alleine eingesetzt, sondern meistens in Kombination mit entzündungshemmenden Wirkstoffen.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR, Kortisonfreie Antiphlogistika, NSAID) hemmen die Synthese der Prostaglandine. Diese steigern die Empfindsamkeit der Schmerzrezeptoren und sind bei der Entstehung von Fieber und praktisch allen Entzündungsprozessen beteiligt. Wirkstoffe, die die Synthese der Prostaglandine hemmen, wirken daher schmerzlindernd (analgetisch), entzündungshemmend (antiphlogistisch) und fiebersenkend (antipyretisch). Die häufigsten Nebenwirkungen sind Magen- und Darmprobleme wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Bauchschmerzen sowie Magenschleimhautentzündungen bis hin zu blutenden Magen-Darm-Geschwüren. Deshalb werden häufig zusätzlich zu den NSAR Protonenpumpenhemmer (PPI) verordnet, die die Magensäuresekretion hemmen.

Eine wichtige Rolle bei der Synthese der Prostaglandine spielt die Cyclooxygenase (COX). Sie existiert in mindestens zwei Formen: COX-1 gehört zur normalen Enzymausstattung des Körpers und deckt den normalen Bedarf an Prostaglandinen. Bei entzündlichen Prozessen wird zusätzlich die Bildung von COX-2 angeregt. Während die herkömmlichen NSAR die COX-1 hemmen, blockieren die seit 1999 auf dem Markt befindlichen COX-2-Hemmer (Coxibe) selektiv die COX-2, wodurch weniger Magen-Darm-Beschwerden auftreten. Dafür drohen aber alle COX-2-Hemmer v. a. bei langfristigem Gebrauch das Herz zu schädigen, so dass 2004 Rofecoxib (Vioxx®) und 2005 Valdecoxib (Bextra®) vom Markt genommen wurden. Für den COX-2-Hemmer Etoricoxib (Arcoxia®) wurde die empfohlene Tagesdosis von 90 mg auf 60 mg reduziert, da sich in Studien auch die niedrige Dosierung als wirksam gegen rheumatoide Arthritis erwies. Bei Patienten mit unzureichender Symptomlinderung kann die bislang empfohlene Tagesdosis von 90 mg Etoricoxib weiterhin zum Einsatz kommen.

NSAR beeinflussen lokale Entzündungssymptome wie Gelenkschwellung, Überwärmung und Steifigkeit und mindern den entzündlich bedingten Schmerz. Sie haben aber keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf oder die Gelenkzerstörung.

NSAR wirken schnell, im Durchschnitt schon innerhalb 1 Stunde nach der Einnahme. Ihre Wirkung hält aber nicht lange vor, so dass die Tabletten in regelmäßigen Abständen eingenommen werden müssen, um die Schmerzen erträglich zu halten. Bei einigen Präparaten ist der Wirkstoff an Substanzen gebunden, die sich nur langsam in Magen und Darm auflösen, und wird so erst allmählich freigesetzt (Retardtabletten).

Kortison (Glukokortikoide) ist eine hochwirksame antiphlogistische, also entzündungshemmende Substanz. Da sich Kortison und Glukokortikoide nur in der Stärke, jedoch nicht in der Wirkungsweise unterscheiden, bleiben wir im Folgenden beim Begriff Kortison.

Fast alle entzündlichen rheumatischen Erkrankungen sprechen auf die Behandlung mit Kortison an, wobei nicht nur die Entzündung vor Ort und damit auch die entzündungsbedingten Schmerzen zurückgehen, sondern auch die Allgemeinsymptome verbessert werden. Kortison wirkt im Gegensatz zu den Basistherapeutika aber rein symptomatisch, es hat keine anhaltende Wirkung und kann wegen der längerfristigen schweren Nebenwirkungen nicht dauerhaft in den benötigten Mengen gegeben werden. Kortison sollte daher so niedrig wie möglich dosiert werden.

Basistherapeutika (lang wirksame Antirheumatika, Basismedikamente) sind eine Reihe von chemisch unterschiedlichen Substanzen. Im Gegensatz zu den bisher genannten Wirkstoffen beeinflussen sie den Krankheitsprozess, halten die zerstörenden Prozesse der chronischen Entzündung auf oder verringern sie zumindest. In einigen Fällen leiten sie sogar einen Heilungsprozess bereits eingetretener Gelenkschäden ein. Die Wirkung setzt erst nach 4–6 Wochen ein und kann erst nach einem halben Jahr endgültig beurteilt werden. Die Nebenwirkungen unterscheiden sich von Substanz zu Substanz, sind aber manchmal schwerwiegend. Bei Schwangerschaft und Kinderwunsch muss meist auf Basistherapeutika verzichtet werden.

Monoklonale Antikörper (Biologika, Biologics) sind eine neue Medikamentenklasse, die an Schlüsselstellen in den Krankheitsprozess eingreifen und ihn im günstigsten Falle kontrollieren. So wird die entzündlich bedingte Zerstörung von Knorpeln und Knochen an den Gelenken verlangsamt und bei einem Teil der Patienten komplett gestoppt. Die Verträglichkeit der monoklonalen Antikörper ist vergleichsweise gut. Langzeitbeobachtungen fehlen noch weitgehend. Die extremen Kosten (hohe fünfstellige Eurobeträge in der Mehrmonats- und Jahresanwendung) machen diese Medikamente jedoch für viele Betroffene bis dato unerreichbar.

Januskinase-Inhibitoren. 2017 kam mit Baricitinib (Olumiant®) eine neue Arzneistoffklasse zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis auf den Markt: die Januskinase-Inhibitoren. Wenige Monate später folgte der Januskinase-Inhibitor Tofacitinib (Xeljanz®). Sie eignen sich als Monotherapie oder in Kombination mit Methotrexat zur Behandlung Erwachsener, bei denen andere Arzneimittel nicht wirkten oder Unverträglichkeiten bestehen. In ersten Studien zeigten sie sich der bisherigen Standardtherapie überlegen.